7 способов бороться после отказа в предварительном разрешении со стороны медицинской страховки

Когда Салли Никс узнала, что ее медицинская страховая компания не будет оплачивать дорогостоящее лечение, рекомендованное врачом для облегчения ее неврологической боли, она приготовилась к борьбе. Потребовались годы, цепочка противоречивых решений и смена медицинского страховщика, прежде чем она наконец получила одобрение. Она начала лечение в январе и теперь направляет свое время и энергию на помощь другим пациентам в борьбе с отказами. «Одно из того, что я говорю людям, когда они приходят ко мне: «Не паникуйте. Это не окончательный отказ», — говорит 55-летняя Никс из Стейтсвилла, Северная Каролина. Чтобы контролировать расходы, почти все медицинские страховые компании используют систему, называемую предварительным разрешением, которая требует от пациентов или их поставщиков медицинских услуг получения одобрения, прежде чем они смогут пройти определенные процедуры, тесты и получить рецепты. Отказ можно обжаловать, но почти половина застрахованных взрослых, которые получили отказ в предварительном разрешении за последние два года, сообщили, что процесс обжалования был либо несколько, либо очень сложным, согласно опросу, опубликованному в июле KFF, некоммерческой организацией, занимающейся информацией о здоровье, в которую входит KFF Health News. «Это сделано специально, чтобы запутать людей», потому что страховщики знают, что путаница и усталость заставляют людей сдаваться, сказала Никс. «Это именно то, чего они от вас и хотят». Хорошая новость заключается в том, что не нужно быть экспертом в области страхования, чтобы добиться результата, сказала она. «Вам просто нужно знать, как дать отпор». Если вы столкнулись с необоснованными счетами или отказом в покрытии, лечении или ремонте, будь то в сфере здравоохранения, жилья или автомобилей, напишите в NBC News по адресу [email protected]. Вот несколько советов, которые стоит учесть, если вам отказали в предварительном разрешении: 1. Изучите свой страховой план. У вас есть страховка через работу? План, приобретенный через healthcare.gov? Medicare? Medicare Advantage? Medicaid? Эти различия могут сбивать с толку, но они имеют большое значение. Различные категории медицинского страхования регулируются разными агентствами и, следовательно, подпадают под разные правила предварительного разрешения. Например, планы федерального рынка, а также планы Medicare и Medicare Advantage регулируются Министерством здравоохранения и социальных служб США. Планы, спонсируемые работодателем, регулируются Министерством труда. Планы Medicaid, управляемые государственными агентствами, подпадают под действие как государственных, так и федеральных правил. Изучите терминологию, относящуюся к вашей полису. Компании медицинского страхования не применяют требования предварительного разрешения одинаково ко всем планам. Внимательно прочитайте свою полис, чтобы убедиться, что ваш страховщик следует своим собственным правилам, а также правилам, установленным государством и федеральным правительством. 2. Обратитесь к своему поставщику услуг для подачи апелляции. Кэтлин Лаванчи, которая в 2024 году ушла на пенсию с работы в стационарной реабилитационной больнице в районе Филадельфии, большую часть своей карьеры посвятила общению с медицинскими страховыми компаниями от имени пациентов. Перед тем как связаться со своей медицинской страховой компанией, позвоните своему поставщику медицинских услуг, советует Лаванчи, и попросите поговорить с менеджером по медицинскому обслуживанию или кем-нибудь из сотрудников офиса, кто занимается апелляциями по предварительным разрешениям. Хорошая новость заключается в том, что офис вашего врача, возможно, уже работает над апелляцией. Медицинский персонал может выступить в качестве «вашего голоса», говорит Никс. «Они знают всю терминологию». Вы или ваш поставщик медицинских услуг можете запросить «взаимную» экспертизу в ходе процесса апелляции, что позволит вашему врачу обсудить ваш случай по телефону с медицинским специалистом, работающим в страховой компании. 3. Будьте организованны. Многие больницы и врачи используют систему под названием MyChart для организации медицинских записей, результатов анализов и коммуникаций, чтобы они были легко доступны. Точно так же пациенты должны отслеживать все материалы, связанные с апелляцией по страховке — записи телефонных звонков, электронные письма, обычные письма и сообщения в приложениях. Все должно быть организовано, либо в цифровом, либо в бумажном виде, чтобы к нему можно было легко обратиться, сказала Никс. В какой-то момент, по ее словам, ее собственные записи доказали, что ее страховая компания предоставила противоречивую информацию. Эти записи «спасли меня», сказала она. «Ведите тщательную документацию», — сказала она. «Каждый звонок, каждое письмо, каждое имя». Линда Йоргенсен, исполнительный директор Special Needs Resource Project, некоммерческой организации, предоставляющей онлайн-ресурсы для пациентов с ограниченными возможностями и их семей, советует пациентам, которые борются с отказом, специально хранить бумажные копии всего. «Если этого нет на бумаге, значит, этого не было», — сказала она. Йоргенсен, которая ухаживает за взрослой дочерью с особыми потребностями, создала бесплатную форму, которую можно распечатать, чтобы она помогала вам делать заметки во время телефонных разговоров со страховой компанией. Она советует спросить у представителя страховой компании «номер заявки» и его имя, прежде чем продолжать разговор. 4. Обжалуйте отказ как можно скорее. Положительным моментом является то, что большинство отказов, если на них подать апелляцию, отменяются. Данные Medicare Advantage, опубликованные KFF в январе, показали, что почти 82% отказов в предварительном разрешении с 2019 по 2023 год были частично или полностью отменены после подачи апелляции. Но время идет. Согласно правилам, изложенным в Законе о доступном медицинском обслуживании, большинство медицинских страховых планов дают вам только шесть месяцев на обжалование решения. «Не медлите», — советует Йоргенсен, особенно если вы отправляете бумажную апелляцию или какие-либо подтверждающие документы через почтовую службу США. Она рекомендует подавать апелляцию быстро, по крайней мере за четыре недели до истечения срока. Для ускорения процесса некоторые люди обращаются к искусственному интеллекту за помощью в составлении индивидуальных апелляционных писем. 5. Обратитесь за помощью в отдел кадров. Если вы получаете медицинскую страховку через работодателя, есть большая вероятность, что ваш план медицинского страхования является «самофинансируемым» или «самостраховым». Это означает, что ваш работодатель заключает договор с медицинской страховой компанией на управление льготами, но ваш работодатель несет расходы на ваше лечение. Почему это важно? В рамках самофинансируемых планов решения о том, что покрывается, а что нет, в конечном итоге принимает ваш работодатель. Допустим, например, что ваш врач порекомендовал вам операцию, а ваша страховая компания отказала в предварительном разрешении на ее проведение, посчитав эту процедуру «необходимой с медицинской точки зрения», как это обычно формулируется. Если ваш план является самофинансируемым, вы можете обратиться в отдел кадров на своей работе, потому что ваш работодатель несет ответственность за ваши расходы на медицинское обслуживание, а не страховая компания. Конечно, нет гарантии, что ваш работодатель согласится оплатить расходы. Но, по крайней мере, стоит обратиться за помощью. 6. Найдите адвоката. Во многих штатах действуют бесплатные программы помощи потребителям, доступные по телефону или электронной почте, которые могут помочь вам подать апелляцию. Они могут объяснить вам ваши льготы и могут вмешаться, если ваша страховая компания не соблюдает требования. Кроме того, вам могут помочь некоторые некоммерческие группы защиты прав, такие как Patient Advocate Foundation. На веб-сайте фонда есть руководство о том, что следует включить в апелляционное письмо. Для тех, кто борется с тяжелыми заболеваниями, сотрудники фонда могут работать с вами индивидуально, чтобы бороться с отказом. 7. Поднимите шум. Мы уже писали об этом ранее. Иногда, когда пациенты и врачи публично осуждают страховые компании в Интернете, отказы в выплате страхового возмещения отменяются. То же самое происходит, когда пациенты обращаются к законодателям. Законы штатов регулируют некоторые категории медицинского страхования, и когда речь заходит об установлении политики, законодатели штатов имеют право привлекать страховые компании к ответственности. Обращение к законодателю не гарантирует успеха, но, возможно, стоит попробовать.