Страховая компания дважды отказала в выплате 800 000 долл. на лекарство. Государственная внешняя комиссия помогла подростку из Северной Каролины получить его.

Когда страховая компания дважды отказалась покрыть расходы на лекарство стоимостью почти 800 000 долл. в год, которое, по мнению врача Пакстона Поупа, могло значительно уменьшить частоту его приступов, его семья сначала приготовилась к серьезным медицинским осложнениям. Затем семья Поупов из Дэвидсона, Северная Каролина, узнала о малоизвестном положении в Законе о доступном медицинском обслуживании, которое позволяет обратиться к внешней государственной комиссии с просьбой пересмотреть решение страховщика — этот шаг привел к тому, что отказ в конечном итоге был отменен. По словам его матери, Мэгги Поуп, за несколько месяцев, прошедших с тех пор, доступ к лекарству уже изменил жизнь 13-летнего мальчика. По ее словам, у Пакстона количество приступов сократилось с 12 в час до примерно восьми в день, и он восстанавливает навыки, которые начал терять, такие как ведение бесед и рассказывание о том, что он читает в школе. Впервые он может играть в школьной команде по флаг-футболу. «Я была просто в восторге, — сказала Мэгги Поуп. — Я посмотрела на него, а он просто улыбался. Я спросила: «Пакстон, ты знаешь, что у тебя стало меньше приступов?» А он просто покачал головой и сказал: «Да». Отказ был отменен Департаментом страхования Северной Каролины, государственным органом, который контролирует медицинских страховщиков и помогает пациентам обжаловать отклоненные заявления. В каждом штате есть какой-то департамент или комиссия по страхованию, хотя предлагаемые ими программы и объем ресурсов могут различаться. Эксперты утверждают, что, хотя большинство пациентов не знают о существовании этих агентств, они могут помочь отдельным лицам или семьям пройти дополнительный этап, выходящий за рамки внутренней апелляционной процедуры страховщика: внешнюю экспертизу. Если вы столкнулись с необоснованными счетами или отказом в покрытии, лечении или ремонте, будь то в сфере здравоохранения, жилья или автомобилей, напишите нам по адресу [email protected]. В соответствии с федеральным законодательством, если врач считает лечение необходимым с медицинской точки зрения, но страховая компания все равно отказывает в его покрытии, запрос на внешнюю экспертизу направляет дело в независимую комиссию, которая назначает врача для рассмотрения заявления и вынесения обязательного решения. «Они — хорошо хранимый секрет», — говорит Мишель Джонсон, исполнительный директор Tennessee Justice Center, юридической фирмы и некоммерческой правозащитной организации, которая помогает людям оспаривать медицинские счета. «Я думаю, что это определенно стоит попробовать и попросить врачей помочь вам бороться, потому что, конечно, мнение врача будет иметь огромное значение». «Мое сердце разбилось бы» Ежегодно миллионам людей в США отказывают в удовлетворении их требований. Опрос, проведенный в 2023 году KFF, независимой исследовательской группой по вопросам политики в области здравоохранения, показал, что 58 % застрахованных взрослых заявили, что сталкивались с проблемами при использовании своей медицинской страховки, в том числе с отклонением заявлений о возмещении расходов. В том же году почти половина американцев получила медицинские счета, которые должны были быть покрыты страховкой, согласно данным The Commonwealth Fund, другой независимой исследовательской группы по вопросам политики в области здравоохранения. Большинство людей не осознают, что у них есть варианты после отказа, и еще меньше знают о существовании государственного учреждения, которое может им помочь, сказал Арт Каплан, глава отдела медицинской этики в Медицинской школе Гроссмана Нью-Йоркского университета в Нью-Йорке. «Они сдаются при первом же сценарии», — сказал он. Поупы поняли, что могут запросить внешнюю экспертизу, когда заметили строку внизу второго письма с отказом, которое они получили по поводу лекарства для Пакстона. В ней говорилось, что они могут обратиться с этим делом в государственную комиссию по страхованию. «У них были довольно четкие инструкции», — сказала Мэгги Поуп. У Пакстона редкое генетическое заболевание, вызванное мутацией в гене SLC6A1. Согласно данным Детской больницы Филадельфии, эта мутация может привести к эпилепсии в детском возрасте, задержкам в развитии и двигательным расстройствам. Врач Пакстона хотел, чтобы он принимал Ravicti, лекарство, одобренное для лечения нарушений цикла мочевины. Оно не одобрено для лечения заболевания Пакстона, но ранние исследования показывают, что оно может помочь уменьшить судороги, связанные с геном SLC6A1. Отец Пакстона, Грейсон Поуп, сказал, что они боялись, что без лекарств он умрет от приступов или «мы потеряем то, что делало его самим собой, и останемся с пустой оболочкой того, кем он был». «Каждый раз, когда я видела приступ, часть моего сердца разрывалась», — сказала Мэгги Поуп. «Это изматывает — смотреть, как человек, которого ты любишь, то входит в сознание, то выходит из него, то в реальность, то из нее. ... Конечно, время от времени возникало чувство злости, когда мы просто не могли ему помочь». Далеко не идеально Не было никакой гарантии, что запрос на внешнюю экспертизу приведет к отмене отказа Поупсов. По словам Барри Смита, заместителя директора по коммуникациям Департамента страхования Северной Каролины, государственная программа, которая занимается отклоненными заявками, называется Smart NC, отменила 153 дела из 282, полученных в этом году до ноября, что составляет около 53%. Другие государственные страховые агентства наблюдают аналогичные показатели: в Канзасе с 2018 года отменено 54 % дел; в Калифорнии за последние 10 лет отменено 51 % дел; в Колорадо в прошлом году отменено 44 % дел; а в Южной Каролине в 2024 году отменено 43 % дел. В других штатах показатели были ниже: в штате Вашингтон показатель отмены решений в 2024 году составил 25%, а в Западной Вирджинии за последние пять лет — 17%. Комиссар по страхованию Северной Каролины Майк Коузи сказал, что агентство ежегодно рассматривает тысячи дел. Помимо внешних проверок, агентство помогает людям с неожиданными медицинскими счетами, вопросами предварительного разрешения и мошенничеством с Medicare. «Наша работа заключается в обеспечении соблюдения законов, регулировании страхования и обеспечении справедливости компаний», — сказал Коузи. Тем не менее, Джонсон из Tennessee Justice Center заявила, что этот процесс далек от идеала, отметив, что ее разочарование направлено на систему здравоохранения в целом, а не на государственное учреждение. Большинство семей, столкнувшихся с серьезными медицинскими проблемами, не могут позволить себе ждать недели или месяцы, пока будет рассмотрена апелляция, а оформление документов может показаться невозможной задачей, когда вы ухаживаете за больным ребенком. «Если вы обычный человек, пытающийся пройти через этот процесс, это часто бывает действительно сложным и утомительным», — сказала она. Мэгги Поуп рассказала, что семье пришлось подать предварительную заявку, чтобы узнать, имеют ли они право на внешнюю экспертизу, включая предоставление документов по двум отклоненным заявкам и медицинских тестов по приступам Пакстона. Врач Пакстона впервые подал запрос на рецепт в их страховую компанию 17 апреля. К 20 мая семья дважды получала отказ от своей страховой компании. В июне Мэгги Поуп сказала, что она подала документы в государственное агентство для внешней апелляции. 5 августа они получили письмо о том, что отказ был отменен. «Я была благодарна за весь этот процесс», — сказала Мэгги Поуп. «На самом деле прошло всего пять месяцев с момента подачи заявки на рецепт до момента его получения». Грейсон Поуп сказал, что семья хочет повысить осведомленность о существовании таких ресурсов, как Департамент страхования Северной Каролины. «То, что вам отказали один или даже два раза, не означает, что на этом все закончилось», — сказал он.