Как UnitedHealthcare стала лицом разочарования американцев в медицинском страховании

Потребовалось шесть месяцев, бесчисленное количество часов ожидания и вмешательство государственных регулирующих органов, прежде чем, по словам Сью Ковер, она наконец разрешила спор с компанией UnitedHealthcare по поводу выставления счетов на сумму более 1000 долл. в 2023 году. 46-летняя Ковер заявила, что ей выставили завышенный счет за посещение отделения неотложной помощи для нее и ее сына, а также за стандартное УЗИ. Хотя Ковер сказала, что ее семья в конечном итоге смогла бы заплатить эту сумму, она отметила, что это было бы тяжелым финансовым бременем для них. Ковер, защитница прав на льготы в Сан-Диего, говорит, что ее разговоры с UnitedHealthcare «похожи на круговой танец». По словам Ковер, она продиралась сквозь запутанные формулировки полисов и часто звонила кредиторам. По ее словам, создавалось впечатление, что все это направлено на то, чтобы изнурить пациентов и заставить их подчиниться. «Иногда у меня уходил целый день на то, чтобы просто сидеть на телефоне, перебиваясь с больницей или страховой компанией», - говорит Ковер. Опыт Ковер знаком многим американцам. Он олицетворяет растущий общественный гнев в отношении страховщиков и, в частности, UnitedHealthcare, крупнейшей частной страховой компании в США, которая стала плакатом проблем американской страховой индустрии и разросшейся системы здравоохранения страны. Компания и другие страховщики столкнулись с критикой со стороны пациентов, которые говорят, что им отказывают в необходимом уходе, поставщиков услуг, которые говорят, что они погрязли в бюрократической волоките, и законодателей, которые говорят, что их тревожит огромное влияние компании. В заявлении UnitedHealthcare говорится, что она работает с поставщиком услуг Cover, чтобы «разобраться в фактах, связанных с этими претензиями». Компания отметила, что «к сожалению, CNBC поспешила опубликовать эту историю, не предоставив нам и поставщику достаточного времени для ее изучения». CNBC предоставил компании несколько дней для изучения ситуации с Cover перед публикацией. Эндрю Витти, генеральный директор компании UnitedHealthcare, UnitedHealth Group, покинул свой пост в начале этого месяца по «личным причинам», которые компания назвала «личными». Витти вел компанию через гущу нападок со стороны общественности и инвесторов. В этом месяце страховщик также отозвал свой прогноз по прибыли на 2025 год, отчасти из-за роста медицинских расходов, как он заявил. UnitedHealth Group - крупнейшая компания в страховой отрасли по рыночной стоимости, которая оценивается почти в 275 миллиардов долл. Она контролирует примерно 15 % рынка медицинского страхования в США, обслуживая более 29 миллионов американцев, согласно отчету Американской медицинской ассоциации за 2024 год. В то же время конкуренты Elevance Health и CVS Health контролируют примерно по 12 % рынка каждый. Неудивительно, что компания с таким широким охватом сталкивается с общественным мнением. Но личная и финансовая чувствительность здравоохранения делает яд, направленный на UnitedHealth, уникальным, сказали CNBC некоторые эксперты. Акции UnitedHealth Group упали примерно на 40 % в этом году после череды неудач компании, несмотря на временную передышку, частично вызванную покупкой акций инсайдерами компании. Только за последний месяц UnitedHealth Group потеряла почти 300 миллиардов долл. из 600 миллиардов долл. своей рыночной стоимости после ухода Витти, неутешительных результатов первого квартала и сообщения о расследовании уголовного дела о возможном мошенничестве в программе Medicare. В своем заявлении по поводу расследования UnitedHealth Group заявила: «Мы поддерживаем честность нашей программы Medicare Advantage». За прошедшие годы UnitedHealthcare и другие страховщики столкнулись с многочисленными исками пациентов и акционеров, а также с несколькими другими правительственными расследованиями. UnitedHealth Group также борется с последствиями атаки вымогательского ПО на Change Healthcare, дочернюю компанию, которая обрабатывает значительную часть медицинских заявок в стране, в феврале 2024 года. Совсем недавно UnitedHealthcare стала символом возмущения страховщиков после того, как в декабре был застрелен ее генеральный директор Брайан Томпсон. Смерть Томпсона вновь вызвала призывы к реформированию этой непрозрачной отрасли, которая, по мнению многих защитников и законодателей, ставит прибыль выше пациентов. Проблемы лежат глубже, чем у UnitedHealth Group: Страховщики - лишь одна из составляющих того, что некоторые эксперты называют неработающей системой здравоохранения США, в которой многие заинтересованные стороны, включая производителей лекарств и управляющих аптечными льготами, пытаются найти баланс между заботой о пациентах и зарабатыванием денег. Тем не менее, эксперты подчеркивают, что тактика страховщиков по сокращению расходов - от отказа в удовлетворении претензий до взимания более высоких страховых взносов - может отсрочить или заблокировать важнейшее лечение, оставить пациентов с неожиданными счетами, а в некоторых случаях даже означать разницу между жизнью и смертью. В заявлении UnitedHealthcare говорится, что «к сожалению, CNBC делает широкие выводы на основе небольшого количества анекдотов». Что не так с индустрией здравоохранения Разочарование в страховщиках - симптом более широкой проблемы: запутанной системы здравоохранения, которая обходится США более чем в 4 триллиона долл. в год. По данным независимой исследовательской группы Commonwealth Fund, американские пациенты тратят на здравоохранение гораздо больше, чем жители других стран мира, но при этом имеют самую низкую продолжительность жизни среди крупных и богатых стран. За последние пять лет расходы США на страховые взносы, соплатежи, фармацевтические препараты и больничные услуги также выросли, свидетельствуют государственные данные. По словам Говарда Лапина, адъюнкт-профессора Школы права Чикагского университета Иллинойса, во многих развитых странах существует значительный контроль над расходами, поскольку они обеспечивают всеобщий охват населения, в то время как США полагаются на лоскутную сеть государственных и частных страховок, часто используя для управления медицинским обслуживанием посредников, ориентированных на получение прибыли. Но главным фактором, определяющим расходы на здравоохранение в США, является не количество пациентов, а цены, говорит Ричард Хирт, профессор управления и политики здравоохранения в Мичиганском университете. По словам Сабрины Корлетт, содиректора Центра реформ медицинского страхования при Джорджтаунском университете, «цены, которые взимаются в первую очередь больницами, а также фармацевтическими компаниями и другими поставщиками услуг в системе, невероятно раздуты». По словам Лапина, такие факторы, как избыточное лечение, мошенничество, консолидация системы здравоохранения и административные накладные расходы, повышают издержки плательщиков и поставщиков, которые затем передают их через более высокие цены. Цены на рецептурные лекарства в США в два-три раза выше, чем в других развитых странах, отчасти из-за ограниченного регулирования цен и практики фармацевтической промышленности, такой как продление патентов. Хотя пациенты часто обвиняют страховщиков, компании являются лишь частью проблемы. Некоторые эксперты утверждают, что ликвидация их прибылей не приведет к радикальному снижению расходов на здравоохранение в США. Тем не менее, UnitedHealthcare и другие страховщики стали легкой мишенью для недовольства пациентов - и не без оснований, считают эксперты отрасли. Их прибыльная бизнес-модель основана на управлении претензиями с целью ограничить выплаты, соблюдая при этом нормативные требования и сохраняя клиентов довольными. По словам экспертов, это часто означает отказ в услугах, которые считаются ненужными с медицинской точки зрения. Но иногда страховщики отказывают пациентам в необходимом уходе, оставляя их без жизненно важного лечения или нагружая огромными счетами, добавляют они. Страховщики используют такие инструменты, как вычеты, доплаты и предварительное разрешение - или требование одобрения перед определенным лечением - для контроля расходов. Эксперты отрасли говорят, что компании все больше полагаются на искусственный интеллект при рассмотрении претензий, что иногда может привести к неточным отказам. «Все это часть одной и той же бизнес-модели - избежать своевременной оплаты как можно большего количества претензий», - говорит Дилан Роби, сотрудник Центра исследований политики здравоохранения Калифорнийского университета. Как UnitedHealth Group стала такой влиятельной Хотя другие частные американские страховщики используют многие из тех же тактик, UnitedHealth Group, по-видимому, столкнулась с наибольшей публичной реакцией из-за своего размера и известности. Рыночная стоимость UnitedHealth Group превосходит рыночные капиталы конкурентов, таких как CVS, Cigna и Elevance, составляющие около 100 миллиардов долл. Только в 2024 году UnitedHealth Group планирует выручить более 400 миллиардов долл., по сравнению с примерно 100 миллиардами долл. в 2012 году. Она расширилась во многие части системы здравоохранения, что вызвало критику других сегментов ее бизнеса - и способности компании использовать одно подразделение в интересах другого. UnitedHealth Group выросла за счет покупки небольших компаний и включения их в свой растущий бизнес в сфере здравоохранения. Сейчас компания обслуживает около 150 миллионов человек и контролирует все - от страхования и медицинских услуг до конфиденциальных данных о здравоохранении. UnitedHealth Group владеет мощной компанией по управлению льготными аптеками (PBM) под названием Optum Rx, что позволяет ей еще больше влиять на рынок. PBM выступают в роли посредников, договариваясь о скидках на лекарства от имени страховщиков, управляя списками препаратов, покрываемых медицинскими планами, и возмещая аптекам стоимость рецептов. Но законодатели и производители лекарств обвиняют их в том, что они завышают тарифы, недоплачивают аптекам и не передают сэкономленные средства пациентам. Владение PBM дает UnitedHealth Group контроль над спросом и предложением, говорит Корлетт. Ее страховое подразделение влияет на то, какие услуги будут покрываться, а Optum Rx определяет, какие лекарства будут предлагаться и по какой цене. По ее словам, UnitedHealth Group может максимизировать прибыль, направляя пациентов на более дешевые или высокодоходные методы лечения и сохраняя возвратные платежи. Корлетт добавила, что сфера деятельности компании простирается еще дальше: в Optum Health сейчас работают или сотрудничают около 90 000 врачей - почти 10 % американских врачей, - что позволяет UnitedHealth Group направлять пациентов к своим собственным поставщикам и, по сути, платить себе за лечение. Расследование STAT, проведенное в прошлом году, показало, что UnitedHealth использует своих врачей для выжимания прибыли из пациентов. Но компания в ответ заявила, что ее «поставщики и партнеры принимают независимые клинические решения, и мы ожидаем от них полной и точной диагностики и документирования информации о пациенте в соответствии с [федеральными] правилами». Другие страховщики, такие как CVS и Cigna, также владеют крупными PBM и предлагают услуги по уходу. Но UnitedHealth Group добилась большего масштаба и более высоких финансовых показателей. «Я думаю, что компания, безусловно, является лучшей в своем классе, когда речь идет о страховщиках, с точки зрения обеспечения прибыли для акционеров», - сказал Роби. «Но люди со стороны потребителей, вероятно, говорят об обратном, когда речь заходит об их опыте». Реакция против UnitedHealth Никто точно не знает, как часто частные страховщики отказывают в удовлетворении претензий, поскольку от них обычно не требуется сообщать эти данные. Но некоторые анализы показывают, что UnitedHealthcare отказывает в обслуживании чаще, чем ее коллеги по некоторым типам планов. В январском отчете некоммерческой группы KFF говорится, что в 2023 году UnitedHealthcare отказывала в 33% случаев по планам Affordable Care Act в 20 штатах, что является одним из самых высоких показателей среди крупных страховщиков. CVS отклонила 22 % заявлений в 11 штатах, а Cigna - 21 % в восьми штатах. UnitedHealth не ответила на просьбу прокомментировать этот отчет. Но в декабре компания также ответила на критику общественности по поводу количества отказов, заявив, что она одобряет и оплачивает около 90 % заявлений после их подачи. На сайте UnitedHealthcare говорится, что оставшиеся 10 % проходят через дополнительный процесс рассмотрения. Компания утверждает, что после этой проверки уровень одобрения претензий составляет 98 %. Кроме того, UnitedHealth Group сталкивается с судебными исками из-за отказов. В ноябре семьи двух умерших пациентов Medicare Advantage подали в суд на компанию и ее дочернее предприятие, утверждая, что для отклонения их заявлений была использована модель искусственного интеллекта с «90-процентным процентом ошибок». UnitedHealth Group утверждает, что ее следует исключить из дела, поскольку семьи не завершили процесс подачи апелляций Medicare. Представитель дочерней компании NaviHealth также ранее заявил новостным изданиям, что иск «не имеет под собой оснований» и что инструмент искусственного интеллекта используется для того, чтобы помочь поставщикам понять, какой уход может потребоваться пациенту. Он не помогает принимать решения о страховом покрытии, которые в конечном счете основываются на условиях плана участника и критериях Центра по контролю за лекарствами и медицинским обслуживанием, сказал представитель компании. Между тем, уголовное расследование Министерства юстиции, о котором пишет Wall Street Journal, направлено на деловые практики компании в сфере Medicare Advantage. В своем заявлении компания сообщила, что Министерство юстиции не уведомило ее о расследовании, и назвала сообщение газеты «глубоко безответственным». Сотрудники компании говорят, что и клиенты, и работники сталкиваются с трудностями. По словам одного из сотрудников, который попросил об анонимности, опасаясь мести, на сайте UnitedHealthcare часто можно найти врачей, которые указаны как входящие в сеть или принимающие новых пациентов, но не являются таковыми, что приводит к частым жалобам. Руководство часто отвечает, что слишком сложно следить за актуальностью статусов врачей, сказал собеседник. Компания UnitedHealthcare сообщила CNBC, что считает «ведение точных справочников поставщиков услуг общей обязанностью медицинских планов и поставщиков услуг» и что она «активно проверяет данные о поставщиках на регулярной основе». Подавляющее большинство всех неточностей связано с ошибками или отсутствием актуальной информации, предоставленной поставщиками, добавили в компании. Эмили Баак, координатор клинической администрации в UMR, дочерней компании UnitedHealthcare, раскритиковала длительность времени, которое может потребоваться поставщику, чтобы связаться с реальным сотрудником службы поддержки по телефону, который может помочь оценить заявки или запросы на предварительное разрешение. По ее словам, автоматизированная телефонная система компании может неверно направлять звонки людей или заставлять их ждать сотрудника службы поддержки более часа. Но Баак подчеркнула, что подобные проблемы возникают во всех страховых компаниях. По ее словам, поставщики услуг вынуждены подавать ненужные запросы на предварительное разрешение из страха, что заявки не будут оплачены вовремя. По словам Баак, это приводит к огромному количеству бумажной работы на ее стороне и затягивает оказание помощи пациентам. В UnitedHealthcare заявили, что предварительное разрешение - это «важный контрольный пункт», который помогает гарантировать, что участники получают страховое покрытие для безопасного и эффективного лечения. Компания отметила, что «постоянно принимает меры по упрощению и модернизации процесса предварительного разрешения». Это включает в себя сокращение количества услуг и процедур, требующих предварительного разрешения, и освобождение квалифицированных групп поставщиков от необходимости подавать запросы на предварительное разрешение на некоторые услуги. Развивающаяся экосистема стартапов Хотя UnitedHealthcare - не единственная страховая компания, подвергающаяся критике со стороны пациентов, убийство Томпсона в декабре укрепило уникальное положение компании в глазах общественности. Тысячи людей вышли в социальные сети, чтобы выразить возмущение компанией и поделиться примерами своих собственных проблем. Враждебная реакция общественности на смерть Томпсона не удивила многих представителей отрасли. Алисия Грэм, соучредитель и главный операционный директор стартапа Claimable, сказала, что убийство Томпсона было «ужасным преступлением». Она также признала, что гнев кипит в различных онлайновых медицинских сообществах «уже много лет». Claimable - один из нескольких стартапов, пытающихся устранить болевые точки в страховании. Это непростой уголок рынка, и многие из этих компаний, включая Claimable, используют бум ИИ в своих интересах. Компания Claimable, основанная в 2024 году, заявила, что помогает пациентам оспорить отказ в выплате страхового возмещения, отправляя от их имени индивидуальные апелляционные письма, сгенерированные искусственным интеллектом. Компания может подавать апелляции по таким заболеваниям, как мигрень и некоторые педиатрические и аутоиммунные заболевания, хотя, по словам Грэма, она быстро расширяет спектр предлагаемых услуг. Многие пациенты не знают, что у них есть право на апелляцию, а те, кто знает, могут потратить часы на прочесывание записей, чтобы составить ее, говорит Грэм. По ее словам, если пациенты имеют право подать апелляцию через Claimable, они часто могут сделать это за несколько минут. На сайте компании указано, что каждая апелляция стоит 39,95 долл. плюс доставка. «Многие пациенты боятся, многие пациенты расстроены, многие пациенты запутались в процессе, поэтому мы постарались сделать все как можно проще», - сказала Грэм в интервью CNBC. Некоторые эксперты предупреждают о возможности «войн ботов» в сфере здравоохранения, когда все стороны будут использовать искусственный интеллект, чтобы получить преимущество. Майк Дежадон, генеральный директор стартапа Anomaly, сказал, что его беспокоит возможность гонки вооружений ИИ в этом секторе, но он сохраняет оптимизм. По его словам, компания Anomaly, основанная в 2020 году, использует искусственный интеллект, чтобы помочь поставщикам услуг определить, за что страховщики платят, а за что нет, еще до начала лечения. «Я управляю технологической компанией и хочу победить, и я хочу, чтобы наши клиенты победили, и это все очень верно, но в то же время я гражданин, пациент, муж, отец и налогоплательщик, и я просто хочу, чтобы медицинское обслуживание было рациональным и оплачивалось соответствующим образом», - сказал Дежадон в интервью CNBC. Др. Джереми Фризе, основатель и генеральный директор стартапа Humata Health, говорит, что пациенты обычно взаимодействуют со страховщиками только тогда, когда что-то идет не так, что усугубляет их разочарование. Такие требования, как предварительное разрешение, могут быть «огромным черным ящиком» для пациентов, но они также обременительны для врачей, сказал он. Фризе говорит, что на создание бизнеса его вдохновила работа в качестве интервенционного радиолога. В 2017 году он стал одним из основателей компании Verata Health, занимающейся предварительной авторизацией, которая была приобретена ныне не существующим стартапом Olive, занимающимся разработкой искусственного интеллекта в сфере здравоохранения. Фризе выкупил свою технологию и основал свое последнее предприятие Humata в 2023 году. По словам Фриза, Humata использует искусственный интеллект для автоматизации предварительной авторизации для всех специальностей и плательщиков. Компания работает в основном со средними и крупными системами здравоохранения, и в июне она объявила о раунде финансирования в размере 25 миллионов долл. «Честно говоря, в экосистеме здравоохранения накопилось много гнева и недовольства по всем аспектам», - сказал Фризе в интервью CNBC. Кибератака на Change Healthcare UnitedHealth Group также поставила мрачный рекорд в прошлом году, что мало способствовало улучшению общественного мнения. Дочерняя компания Change Healthcare подверглась кибератаке, которая затронула около 190 миллионов американцев, что стало крупнейшей утечкой данных в сфере здравоохранения в истории США. Change Healthcare предлагает инструменты для управления платежным и доходным циклом, а также другие решения, такие как программное обеспечение для электронных рецептов. В 2022 году она объединилась с подразделением Optum компании UnitedHealth Group, которое обслуживает более 100 миллионов пациентов в США. В феврале 2024 года группа разработчиков программ-вымогателей под названием Blackcat взломала часть информационно-технологической сети Change Healthcare. UnitedHealth Group изолировала и отключила пострадавшие системы «сразу же после обнаружения» угрозы, говорится в заявлении, поданном в Комиссию по ценным бумагам и биржам США, но последовавший за этим сбой потряс сектор здравоохранения. Деньги перестали поступать, пока системы компании находились в автономном режиме, и основной источник дохода для тысяч медицинских учреждений по всей территории США остановился. Некоторые врачи вытащили тысячи долларов из своих личных сбережений, чтобы удержать свою практику на плаву. «Это была и остается крупнейшая и самая значительная кибератака на здравоохранение в истории», - заявил CNBC Джон Ригги, национальный советник по кибербезопасности и рискам Американской ассоциации больниц. Ransomware - это тип вредоносного программного обеспечения, которое блокирует доступ жертв к файлам, системам и сетям их компьютеров, согласно данным Федерального бюро расследований. Такие группировки, как Blackcat, которые часто базируются в таких странах, как Россия, Китай и Северная Корея, устанавливают это программное обеспечение, крадут конфиденциальные данные, а затем требуют плату за их возврат. По словам Стива Кейгла, генерального директора компании Clearwater, специализирующейся на кибербезопасности и соблюдении нормативных требований в сфере здравоохранения, в последние годы участились случаи атак вымогательского ПО на сектор здравоохранения, отчасти потому, что данные пациентов представляют собой ценность, и киберпреступникам относительно легко ими воспользоваться. «Это очень прибыльный и успешный бизнес для них», - сказал Кейгл в интервью CNBC. «К сожалению, мы будем продолжать наблюдать за подобной деятельностью до тех пор, пока что-то не изменится». UnitedHealth Group заплатила хакерам выкуп в размере 22 миллионов долл., чтобы попытаться защитить данные пациентов, заявил тогдашний исполнительный директор Витти на слушаниях в Сенате в мае 2024 года. В марте 2024 года UnitedHealth Group запустила программу временного финансирования, чтобы помочь поставщикам услуг с краткосрочными денежными потоками. Программа стартовала не очень удачно, рассказали CNBC несколько врачей, и первоначальные депозиты не покрыли их растущие расходы. В конечном итоге UnitedHealth Group выплатила поставщикам услуг более 9 миллиардов долл. в 2024 году, согласно отчету о доходах компании за четвертый квартал в январе. В своих показаниях в Конгрессе Витти заявил, что поставщики должны будут погасить кредиты только тогда, когда «они, не я, а они подтвердят, что их денежные потоки нормализуются». Однако почти год спустя компания начала активно преследовать заемщиков, требуя от них «немедленно погасить» остатки задолженности, согласно документам, с которыми ознакомился CNBC, а также поставщикам, получившим финансирование. Некоторым группам было предложено вернуть сотни тысяч долларов в считанные дни, согласно документам, с которыми ознакомился CNBC. Представитель Change Healthcare подтвердил CNBC в апреле, что компания начала возвращать кредиты. Мы продолжаем работать с поставщиками услуг по вопросам погашения и другим вариантам, и продолжаем обращаться к тем поставщикам, которые не реагировали на предыдущие звонки или запросы по электронной почте с просьбой предоставить дополнительную информацию", - сказал представитель. Требование погасить задолженность вызвало еще больший гнев в адрес UnitedHealth Group в социальных сетях, а некоторые поставщики услуг сообщили CNBC, что общение с компанией было «очень неприятным». Подавляющее большинство услуг Change Healthcare было восстановлено за последний год, но три продукта все еще числятся как «частично доступные», согласно веб-сайту UnitedHealth, посвященному реагированию на кибератаки. Уход Витти и предупреждение компании о росте медицинских расходов, а также последствия убийства Томпсона и кибератаки на Change Healthcare могут означать, что UnitedHealth предстоит нелегкая борьба. UnitedHealth Group, похоже, пытается вернуть доверие общественности. Например, компания Optum Rx в марте объявила о планах по отмене предварительных разрешений на десятки лекарств, что облегчило боль для врачей и пациентов. Однако изменения в политике UnitedHealth Group и других страховщиков могут не привести к радикальному улучшению обслуживания пациентов, говорили ранее CNBC эксперты отрасли медицинского страхования. По их словам, потребуются структурные изменения всей страховой отрасли, а для этого необходимо принять закон, который может оказаться не самым приоритетным для тесно разделенного Конгресса. В ближайшие месяцы свет прожекторов на UnitedHealth Group может стать еще ярче. Дата суда над Луиджи Манджионе, человеком, которому предъявлены федеральные обвинения в преследовании и убийстве в связи с убийством Томпсона, как ожидается, будет назначена в декабре. Манджионе не признал себя виновным в предъявленных обвинениях.