Частные медицинские страховщики используют ИИ для утверждения или отказа в предоставлении медицинской помощи. Вскоре Medicare тоже начнет это делать.

Взяв на вооружение опыт частных страховых компаний, администрация Трампа в следующем году запустит программу, чтобы выяснить, сколько денег алгоритм искусственного интеллекта может сэкономить федеральному правительству, отказывая пациентам Medicare в медицинской помощи. Пилотная программа, призванная искоренить расточительные, «малоценные» услуги, представляет собой расширение на федеральном уровне непопулярной процедуры, называемой предварительным разрешением, которая требует от пациентов или кого-либо из их медицинской команды получения одобрения страховой компании перед проведением определенных процедур, тестов и выписыванием рецептов. Она затронет пациентов Medicare, а также врачей и больницы, которые их лечат, в Аризоне, Огайо, Оклахоме, Нью-Джерси, Техасе и Вашингтоне, начиная с 1 января и до 2031 года. Этот шаг вызвал удивление среди политиков и экспертов по вопросам политики. Традиционная версия Medicare, которая охватывает взрослых в возрасте 65 лет и старше, а также некоторых людей с ограниченными возможностями, в основном избегала предварительного разрешения. Тем не менее, она широко используется частными страховщиками, особенно на рынке Medicare Advantage. И время было выбрано неожиданно: о пилотном проекте было объявлено в конце июня, всего через несколько дней после того, как администрация Трампа объявила о добровольной инициативе частных медицинских страховщиков по пересмотру и сокращению использования предварительного разрешения, которое приводит к «значительной задержке» оказания медицинской помощи, сказал доктор Мехмет Оз, администратор Центров услуг Medicare и Medicaid. «Это подрывает доверие общественности к системе здравоохранения», — заявил Оз средствам массовой информации. «Это то, чего мы не можем терпеть в этой администрации». Но некоторые критики, такие как доктор Винай Рати, врач и исследователь политики из Университета штата Огайо, обвинили администрацию Трампа в противоречивых заявлениях. С одной стороны, федеральное правительство хочет заимствовать меры по сокращению расходов, используемые частными страховыми компаниями, сказал он. «С другой стороны, оно дает им по рукам». Чиновники администрации «говорят одно, а делают другое», сказала представительница Вашингтона от Демократической партии Сьюзан ДелБене. «Это вызывает огромную озабоченность». Пациенты, врачи и другие законодатели также критикуют то, что они считают тактикой затягивания или отказа, которая может замедлить или заблокировать доступ к медицинской помощи, нанеся непоправимый вред и даже приведя к смерти. «Страховые компании взяли за правило брать деньги у пациентов, а затем делать все возможное, чтобы отказать в их выплате людям, которые предоставляют медицинскую помощь», — сказал Грег Мерфи, республиканец из Северной Каролины и уролог. «Так происходит в каждом совете директоров страховой компании». Страховщики давно утверждают, что предварительное разрешение сокращает количество мошенничества и расточительных расходов, а также предотвращает потенциальный вред. Недовольство общественности отказом в страховом покрытии доминировало в новостях в декабре, когда убийство генерального директора UnitedHealthcare привело к тому, что многие провозгласили его предполагаемого убийцу народным героем. И общественность в целом не одобряет эту практику: почти три четверти респондентов считают, что предварительное разрешение является «серьезной» проблемой, согласно опросу, опубликованному в июле KFF, некоммерческой организацией, занимающейся вопросами здравоохранения, в которую входит KFF Health News. Действительно, Оз заявил во время своей июньской пресс-конференции, что «насилие на улицах» побудило администрацию Трампа заняться вопросом реформы системы предварительного разрешения в частном страховом секторе. Тем не менее, администрация расширяет использование предварительного разрешения в Medicare. Пресс-секретарь CMS Алекс Понс заявил, что обе инициативы «служат одной и той же цели — защите пациентов и средств Medicare». Неотвеченные вопросы Пилотная программа WISeR (сокращение от «Wasteful and Inappropriate Service Reduction», «Сокращение расточительных и нецелесообразных услуг») будет тестировать использование алгоритма искусственного интеллекта при принятии решений о предварительном разрешении для некоторых услуг Medicare, включая заменители кожи и тканей, имплантаты электрических нервных стимуляторов и артроскопию колена. Федеральное правительство заявляет, что такие процедуры особенно уязвимы для «мошенничества, расточительства и злоупотреблений» и могут быть ограничены с помощью предварительного разрешения. В список могут быть добавлены и другие процедуры. Однако услуги, которые предоставляются только стационарным пациентам, являются неотложными или «представляют существенный риск для пациентов в случае значительной задержки», не будут подлежать оценке с помощью модели искусственного интеллекта, согласно заявлению федеральных властей. Хотя использование искусственного интеллекта в медицинском страховании не является новым явлением, Medicare медленно внедряет инструменты, используемые в частном секторе. Medicare исторически использовала предварительное разрешение в ограниченном объеме, с подрядчиками, которые не были заинтересованы в отказе в предоставлении услуг. Но эксперты, изучившие этот план, считают, что федеральная пилотная программа может изменить эту ситуацию. Понс сообщил KFF Health News, что ни один запрос Medicare не будет отклонен до рассмотрения «квалифицированным врачом» и что поставщикам «запрещено заключать соглашения о компенсации, связанные с показателями отказа». Хотя правительство заявляет, что поставщики будут вознаграждены за экономию, Понс сказал, что многочисленные меры безопасности «устранят любой стимул для отказа в оказании медицинской помощи, необходимой по медицинским показаниям». «Соглашения о совместной экономии означают, что поставщики получают финансовую выгоду, когда предоставляется меньше медицинской помощи», — такая структура может создать мощный стимул для компаний отказывать в оказании необходимой по медицинским показаниям помощи, сказала Дженнифер Браккин, старший директор по правительственным вопросам Ассоциации больниц штата Вашингтон. И врачи, и эксперты по вопросам политики говорят, что это только одна из проблем. Рати сказал, что план «не до конца проработан» и основан на «нечетких и субъективных» мерах. По его словам, эта модель в конечном итоге зависит от того, как подрядчики будут оценивать свои собственные результаты, что делает эти результаты потенциально подозрительными. «Я не уверен, что они даже знают, как они будут определять, помогает это пациентам или вредит им», — сказал он. Понс заявил, что использование ИИ в пилотном проекте Medicare будет «подлежать строгому контролю для обеспечения прозрачности, подотчетности и соответствия правилам Medicare и защите пациентов». «CMS по-прежнему привержена обеспечению того, чтобы автоматизированные инструменты поддерживали, а не заменяли клинически обоснованное принятие решений», — сказал он. Эксперты сходятся во мнении, что ИИ теоретически способен ускорить тот процесс, который до сих пор был обременительным, сопровождался задержками и отказами, что могло нанести вред здоровью пациентов. Страховые компании утверждают, что ИИ устраняет человеческие ошибки и предвзятость и позволит сэкономить средства системы здравоохранения. Эти компании также настаивают на том, что в конечном итоге решения о покрытии принимают люди, а не компьютеры. Однако некоторые ученые сомневаются, что это происходит на регулярной основе. «Я думаю, что, вероятно, существует некоторая неясность в отношении того, что представляет собой «значимое человеческое рассмотрение», — сказала Эми Киллеа, помощник профессора-исследователя в Центре реформ медицинского страхования при Университете Джорджтауна. В отчете ProPublica за 2023 год было обнаружено, что в течение двух месяцев врачи Cigna, рассматривавшие заявки на оплату, тратили в среднем всего 1,2 секунды на каждый случай. Пресс-секретарь Cigna Джастин Сессионс сообщила KFF Health News, что компания не использует ИИ для отказа в лечении или выплатах. В расследовании ProPublica упоминается «простой программный процесс, который помог ускорить выплаты врачам за распространенные, относительно недорогие тесты и лечение, и он не основан на ИИ», — сказала Сессионс. «Он не использовался для предварительных разрешений». И все же в коллективных исках, поданных против крупных медицинских страховых компаний, утверждается, что несовершенные модели ИИ подрывают рекомендации врачей и не учитывают индивидуальные потребности пациентов, вынуждая некоторых людей нести финансовое бремя своего лечения. Между тем, опрос врачей, опубликованный Американской медицинской ассоциацией в феврале, показал, что 61 % считают, что ИИ «увеличивает количество отказов в предварительном разрешении, усугубляет предотвратимый вред для пациентов и усиливает ненужные растраты сейчас и в будущем». Крис Бонд, представитель торговой группы страховщиков AHIP, сказал KFF Health News, что организация «сосредоточена» на выполнении обязательств, взятых на себя перед правительством. Они включают сокращение объема предварительных разрешений и обеспечение понятности коммуникации с пациентами по поводу отказов и апелляций. «Это пилотный проект» Пилотная программа Medicare подчеркивает существующие опасения по поводу предварительных разрешений и вызывает новые. Хотя частные медицинские страховщики не раскрывают информацию о том, как они используют ИИ и в какой степени они используют предварительные разрешения, исследователи в области политики считают, что эти алгоритмы часто запрограммированы на автоматический отказ в дорогостоящем лечении. «Чем дороже лечение, тем больше вероятность, что в нем будет отказано», — сказала Дженнифер Олива, профессор юридического факультета Маурер в Университете Индианы в Блумингтоне, чья работа сосредоточена на регулировании ИИ и медицинском страховании. Олива объяснила в недавней статье для Indiana Law Journal, что когда пациент, по прогнозам, умрет в течение нескольких лет, медицинские страховщики «мотивированы полагаться на алгоритм». По мере того как время проходит, и пациент или его поставщик медицинских услуг вынуждены обжаловать отказ, вероятность смерти пациента в ходе этого процесса увеличивается. Чем дольше длится апелляция, тем меньше вероятность того, что медицинский страховщик оплатит заявку, сказала Олива. «Самое главное — сделать так, чтобы людям было очень и очень сложно получить дорогостоящие услуги», — сказала она. Поскольку использование ИИ медицинскими страховщиками будет расти, алгоритмы страховых компаний становятся «регуляторной слепой зоной» и требуют более тщательного контроля, сказала Кармель Шахар, директор факультета Центра инноваций в области законодательства и политики здравоохранения Гарвардской школы права. Пилотный проект WISeR — «интересный шаг» в направлении использования ИИ для обеспечения того, чтобы деньги Medicare шли на покупку высококачественных медицинских услуг, сказала она. Но из-за отсутствия подробностей трудно определить, будет ли он работать. Политики борются с некоторыми из тех же вопросов. «Как это тестируется в первую очередь? Как вы собираетесь убедиться, что это работает и не приводит к отказу в медицинской помощи или увеличению числа отказов?» — спросил ДелБене, который вместе с другими демократами подписал августовское письмо Озу с требованием ответов по поводу программы ИИ. Но не только демократы обеспокоены. Мерфи, который является сопредседателем Комитета врачей Республиканской партии в Палате представителей, признал, что многие врачи обеспокоены тем, что пилотный проект WISeR может повлиять на их медицинскую практику, если алгоритм искусственного интеллекта отклонит рекомендованное врачом лечение. Между тем, члены Палаты представителей обеих партий недавно поддержали меру, предложенную представителем Лоис Франкель, демократом из Флориды, по блокированию финансирования пилотного проекта в бюджете Министерства здравоохранения и социальных служб на 2026 финансовый год. ИИ в здравоохранении пришел, чтобы остаться, сказал Мерфи, но еще предстоит выяснить, сэкономит ли пилотный проект WISeR деньги Medicare или усугубит проблемы, уже созданные предварительным разрешением. «Это пилотный проект, и я готов посмотреть, что из этого выйдет, — сказал Мерфи, — но я всегда, всегда буду склоняться к тому, что врачи знают, что лучше для их пациентов».