Больницы и страховые компании спорят из-за денег, оставляя пациентов в беде

Натали Рейчел должна пройти следующий курс лечения рака в марте. Но конфликт между Mount Sinai Health System в Нью-Йорке, где она получает лечение, и Anthem Blue Cross Blue Shield, сетью которой пользуется ее страховая компания, ставит под сомнение возможность своевременного прохождения лечения. «Я испытываю сомнения», — говорит 40-летняя Рейчел. Спор касается денег: Mount Sinai утверждает, что Anthem задолжала ей более 450 миллионов долл. по неоплаченным счетам, а Anthem заявляет, что Mount Sinai требует повышения тарифов на 50 %. 1 января врачи Mount Sinai вышли из сети большинства планов Anthem после того, как стороны не смогли достичь соглашения, хотя ее больницы и учреждения остаются в сети до 1 марта. По данным больничной системы, примерно 200 000 пациентов Mount Sinai имеют страховку Anthem. Для Рейчел это означает, что ей понадобится специальное исключение, утвержденное ее страховкой — что, по ее словам, ей было трудно получить — или ей может понадобиться совершенно новая команда специалистов, чтобы просто продолжить лечение по графику. Рейчел диагностировали рак груди, когда ей было 33 года. Она находится в ремиссии около шести лет и регулярно получает инъекции гормонов, чтобы снизить риск рецидива рака. «Моя жена очень переживает, что у меня может быть рецидив, потому что я была очень молода и рак был очень агрессивным», — сказала Рейчел. Больницы и страховые компании регулярно пересматривают тарифы, но эти переговоры обычно проходят за закрытыми дверями и, как правило, завершаются до того, как пациенты почувствуют их влияние. Но в последние годы многие переговоры стали более напряженными и часто выходят на публику, поскольку обе стороны публикуют заявления в защиту своей позиции. Когда это происходит, это обычно плохой знак для пациентов. Джейсон Баксбаум, исследователь из Брауновского университета, с 2021 года отслеживает споры между больницами и страховыми компаниями. Согласно предварительным выводам Баксбаума, с июня того года по май 2025 года примерно каждая пятая больница имела как минимум один публичный спор со страховой компанией. Около 8 % больниц вышли из сети страховой компании, с которой вели переговоры, по крайней мере на некоторое время. В целом, ежегодно происходит примерно от 500 до 600 публичных споров между больницами и страховщиками. «В последние годы эта тенденция усилилась, — сказал он. — Определенно, есть вероятность, что люди окажутся в проигрышной ситуации». Споры разворачивались с участием некоторых из крупнейших игроков в сфере здравоохранения. Страховой гигант UnitedHealthcare предупредил, что его члены могут лишиться доступа к сети NewYork-Presbyterian, если стороны не достигнут соглашения. Страховщик также пропустил крайний срок 30 июня с Memorial Sloan Kettering Cancer Center, хотя соглашение было достигнуто на следующий день. В юго-восточном Техасе Memorial Hermann Health System и Blue Cross Blue Shield of Texas в настоящее время ведут переговоры о заключении контракта на коммерческие планы со сроком до 1 апреля; Memorial Hermann прекратил отношения со страховщиком по планам Medicare Advantage 1 января. В прошлом году Duke Health заявила, что покинет сеть Aetna, если не достигнет соглашения, которое в конечном итоге было заключено несколько недель спустя. Лимор Дафни, профессор государственного управления в Гарвардской школе Кеннеди, сказал, что рост затрат на здравоохранение является одной из основных причин, по которой такие споры становятся все более распространенными. По данным Американской ассоциации больниц, отраслевой торговой группы, общие расходы больниц выросли на 5,1% в 2024 году, что значительно превышает общий уровень инфляции в 2,9%. В 2025 году рост замедлился, хотя остается высоким, сообщает группа. «Цены на больничные услуги значительно выросли, — сказала Дафни. — Поэтому можно представить, что сопротивление страховщиков запросам или требованиям об увеличении оплаты будет довольно жестким». Страховщики пытались использовать такие инструменты, как предварительное разрешение и отказ в выплате страхового возмещения, чтобы сдержать рост расходов на здравоохранение, но столкнулись с растущим недовольством общественности, сказала Дафни. Сейчас, по ее словам, многие страховщики рассматривают переговоры по контрактам как один из немногих рычагов, которые у них остались. «Так что остается только попытаться платить меньше или вообще исключить поставщиков с высокими ценами», — сказала она. «Задача страховщика — обеспечить доступ к высококачественной медицинской помощи и постараться сохранить ее доступность. И это может означать, что не следует соглашаться на каждое требование поставщика о повышении цены, даже если сам поставщик сталкивается с ростом цен». Баксбаум сказал, что еще одним фактором, влияющим на рост числа споров, являются недавние федеральные правила прозрачности, которые обязывают больницы и страховые компании раскрывать больше информации о том, что они взимают — и что им платят. В прошлом больницы часто имели примерное представление о том, какую ставку получает от страховщика ближайшая медицинская система, но не знали этого наверняка, сказал он. «Теперь никто не хочет быть самым низкооплачиваемым в округе», — сказал он. Дафни сказал, что проблема, вероятно, будет усугубляться, особенно для Medicare Advantage, которая в настоящее время охватывает более половины людей, участвующих в программе Medicare. Medicare Advantage управляется частными страховщиками, а не государством. В отличие от традиционной программы Medicare, в рамках которой пациенты, как правило, могут обращаться к любому поставщику медицинских услуг, принимающему эту программу, планы Medicare Advantage обычно опираются на более узкую сеть врачей и больниц. «Нет сомнений, что эти процессы замедляют работу, и люди страдают», — сказала она. Брент Эстес, главный директор по управлению медицинским обслуживанием в Mount Sinai и ведущий переговорщик в споре с Anthem, сказал, что система больниц стоит на своем. Mount Sinai готова заключить новый контракт с Anthem — если страховщик согласится на ее условия. «Мы не можем получать одинаковую оплату вечно», — сказал Эстес. «Мы считаем, что наши ставки оплаты значительно ниже, чем у наших коллег из академических кругов, что ставит нас в затруднительное положение с точки зрения конкуренции на рынке в долгосрочной перспективе». В заявлении, отправленном по электронной почте, представитель Anthem сказал, что камнем преткновения для страховщика является стоимость. «Mount Sinai стремится к повышению цен и отмене мер защиты пациентов от завышения счетов, что приведет к росту затрат на здравоохранение на 50 % к 2028 году, что значительно превышает уровень инфляции», — говорится в заявлении. «Эти затраты в конечном итоге будут оплачиваться пациентами, профсоюзами, работодателями и правительствами». Представитель заявил, что Anthem не имеет полномочий предоставить Рейчел так называемое разрешение на непрерывность лечения. (Страховкой Рейчел управляет International Benefits Administrators, сторонняя организация, которая использует сеть поставщиков Anthem.) Исключение может позволить пациентам временно продолжать посещать своих врачей даже после того, как они выйдут из сети. Рейчел сказала, что она работает над получением этого разрешения от своей страховой компании. Между тем, Рейчел сказала, что в конце прошлого года ее поставщики медицинских услуг провели ей трехмесячный курс инъекций, поскольку опасались, что после выхода из сети она может столкнуться с задержками. Она не думает, что к моменту, когда ей понадобится следующий курс, соглашение будет достигнуто. «Я чувствую, что мне придется пройти через целую кучу препятствий, только чтобы снова пройти через кучу препятствий», — сказала она.