Религиозное распределение расходов казалось альтернативой медицинской страховке, пока не пришли счета за роды

АРДЕН, штат Северная Каролина - Рейчел Каплан не имела страховки, когда забеременела в прошлом году. Поэтому ее врач предложил альтернативу: некоммерческую организацию Sedera, которая называет себя службой распределения медицинских расходов. Члены Sedera платят ежемесячные взносы, которые объединяются в пул, и организация может использовать собранные средства для возмещения медицинских счетов. Эта модель чем-то напоминает медицинское страхование, но Sedera не подчиняется тем же правилам. «Все казалось достаточно простым, и мы подумали: «Ладно, в этом есть смысл», но когда я попыталась предоставить счет из больницы, оказалось, что нам отказали», - говорит Каплан. Она и ее муж, Эндрю Шеффилд, обратились в Sedera за компенсацией после того, как их сын, Лукас, родился в августе 2023 года. Роды сопровождались индукцией, 40-часовыми схватками и кесаревым сечением - такими осложнениями, которые могут привести к стремительному росту счетов в больнице. Но, по словам супругов, к их шоку, Седера сообщила им, что они не имеют права на участие в программе, сославшись на правила, приведенные в конце руководства для членов группы: В течение первого года членства медицинские счета за роды «не подлежат разделу». «По сути, мы отдали Sedera свои деньги и ничего не получили взамен», - говорит Каплан. «У нас выдернули ковер из-под ног». За последнее десятилетие эта модель приобрела большую популярность и доходы, поскольку страховые взносы и отказы в выплате страхового возмещения выросли одновременно с ростом стоимости медицинского обслуживания, что вызвало недоверие к страховым компаниям. Альянс служений совместного медицинского обслуживания, торговая ассоциация, представляющая семь крупных служений, заявила, что в прошлом году в США примерно 1 миллион человек были членами одной из таких групп. Согласно анализу, проведенному Отделом страхования штата Колорадо, это число составляет около 1,5 миллиона человек. Это по сравнению с менее чем 200 000 человек до 2010 года. «Они ищут религиозную альтернативу разрушенной модели страхования», - говорит Кэти Таленто, исполнительный директор альянса. «Они хотят свободы от принуждения к посещению определенных врачей или учреждений». Среди ключевых различий между служением и планами медицинского страхования - то, что последние ведут прямые переговоры с поставщиками медицинских услуг, а не возмещают расходы своим членам. Большинство больничных касс также обязаны по закону покрывать различные услуги, в том числе при предсуществующих заболеваниях, беременности и профилактическом лечении, в то время как министерства могут ограничивать охват по своему усмотрению и не обязаны возмещать расходы. Эти организации работают на виду у государственных и федеральных регуляторов, и получили толчок к развитию благодаря Закону о доступном здравоохранении, который предусматривает, что люди, не имеющие страховки, могут избежать штрафов, если они принадлежат к одной из таких групп. Избранный президентом Дональдом Трампом кандидат на пост руководителя Центра по контролю и профилактике заболеваний, доктор Дэйв Уэлдон, является бывшим президентом Альянса служений совместного медицинского обслуживания. Согласно отчету Управления правительственной отчетности, одна из услуг, которую обычно ограничивают служители, - это услуги по охране материнства, многие из которых требуют периода ожидания, прежде чем члену организации будет предоставлено право на возмещение расходов. Анализ, проведенный NBC News, показал, что по крайней мере восемь из 10 крупнейших служений имеют такие ограничения. В отличие от этого, согласно Закону о доступном медицинском обслуживании, большинство планов медицинского страхования обязаны покрывать расходы на ведение беременности и роды в качестве основных услуг, даже если член организации забеременел до начала действия страхового полиса. NBC News побеседовал с четырьмя семьями, которые рассказали, что получили отказ или с трудом добились возмещения расходов, связанных с беременностью или родами, от своего служения по совместному медицинскому обслуживанию. Все они считают, что их обманули, и предостерегают другие семьи, ожидающие ребенка, от вступления в организацию, утверждая, что эта модель может быть такой же плохой - если не хуже - чем система, от которой они отказались. Два крупнейших в стране министерства совместного медицинского обслуживания заявили, что их ограничения на покрытие материнства призваны предотвратить вступление людей только для того, чтобы получить компенсацию расходов на беременность или роды, а затем вскоре уйти. «Члены и руководители большинства министерств установили определенные ограничения на то, как рано после вступления в организацию счета, вытекающие из предсуществующих заболеваний или беременности, могут быть оплачены в соответствии с их Руководством. Там, где такие ограничения существуют, они направлены на то, чтобы наилучшим образом распорядиться ресурсами всех членов», - говорит Таленто. Гибкость, но мало гарантий Большинство министерств совместного медицинского обслуживания придерживаются схожей модели: Люди платят ежемесячный членский взнос, который зависит от полиса, но может составлять от 85 долл. до 1300 долл. Участники несут ответственность за ежегодную «не подлежащую разделу сумму» своих медицинских счетов - что-то вроде франшизы - прежде чем министерство внесет свою лепту. Участники программы сообщают своему врачу или больнице, что они являются пациентами с «наличной оплатой» (что может привести к скидке в счетах), а затем передают копии счетов и доказательства оплаты в министерство здравоохранения. Помимо более низких ежемесячных расходов по сравнению со страховыми взносами, такие служения рекламируют сети с общими религиозными ценностями, которые существуют вне основной системы здравоохранения. В некоторых из них излагаются основанные на вере философские взгляды на заботу о других, когда они заболевают. Помимо ограничения покрытия материнства, политика многих групп гласит, что они не будут возмещать расходы на рецепты, плановые визиты к врачу, контрацептивы, услуги по охране психического здоровья и употреблению психоактивных веществ. Также часто не покрываются медицинские заболевания, возникшие до вступления в организацию. Кроме того, министерства совместного медицинского обслуживания не обязаны по закону ограничивать расходы на оплату услуг или содержать большие денежные резервы для покрытия счетов членов, как это делают страховые компании. По меньшей мере в 30 штатах действуют законы, прямо освобождающие служителей совместного медицинского обслуживания от государственных правил страхования. «Организация совместного медицинского обслуживания имеет полную свободу действий в определении того, будет ли она оплачивать претензию, и иногда все сводится к тому, есть ли у нее деньги на оплату», - говорит Джоанн Волк, содиректор Центра реформ медицинского страхования Джорджтаунского университета, изучающего эти организации. «Отсутствие регулирования дает некоторые преимущества: Члены министерства имеют широкую свободу выбора врачей и могут легко записаться на прием в любое время года. Для тех, кто своевременно получает возмещение по счетам, опыт может быть в основном положительным. Тем не менее некоторые эксперты и государственные регулирующие органы утверждают, что многие министерства совместного медицинского обслуживания обещают больше, чем предоставляют, или используют в своих интересах людей, ищущих доступную страховку, в некоторых случаях создавая у потребителей ложное впечатление, что они имеют право на возмещение расходов или приобретают страховые планы. «Из-за того, как они рекламируются и разрабатываются, многие люди покупают их, думая, что это страховка, и не понимая, в чем разница», - говорит Волк. Как некоммерческие организации, многие служения подают финансовую документацию в Налоговую службу в открытом доступе. Волк и его коллега проанализировали эти формы шести служений и обнаружили, что их заявленные расходы - обычно это сочетание компенсаций членам и внутренних операционных расходов - часто превышали доходы. «Это ставит под сомнение достаточность и стабильность финансирования, доступного для покрытия расходов на медицинское обслуживание членов организации», - пишут исследователи. Отчасти Седера привлекала Каплан тем, что вступала в сообщество поддержки - то, что она ставит во главу угла в своей повседневной жизни. Они с Шеффилдом живут недалеко от Эшвилла, Северная Каролина, в двух шагах от родителей Шеффилда. По субботам Каплан преподает йогу, а с кассиром в местном продуктовом магазине общается по имени-отчеству. Супруги владеют небольшой малярной компанией, но они решили, что будет слишком дорого оформить групповую страховку через компанию или приобрести индивидуальный план. Ежемесячный взнос Sedera в размере 147 долл. показался им лучшим вариантом. «Теперь супруги винят себя в том, что не заметили полис страхования материнства, который находится на 44-й странице 49-страничного руководства Sedera, доступного для скачивания на сайте компании. По словам Каплан, она несколько месяцев безуспешно пыталась добиться от Sedera возмещения расходов на роды, которые в больнице обошлись ей примерно в 7000 долл. «Это был такой стресс. Я выплакала все глаза. Я рыдала. Я умоляла Седеру. Запись в служители совместного медицинского обслуживания не регистрируется и не отслеживается на федеральном уровне, и Колорадо - единственный штат, который требует, чтобы действующие там служители сообщали такие данные. Альянс служителей совместного медицинского обслуживания в мае подал в суд, чтобы оспорить это требование, утверждая, что оно нарушает их религиозную свободу. Чтобы привлечь новых членов, некоторые служения совместного медицинского обслуживания платят страховым брокерам более высокие комиссионные, чем страховым компаниям, говорится в отчете Урбанского института, экономического аналитического центра. Другие люди узнают об этих группах через церковные общины. Так поступила семья Пелонов из шести человек из Лонгмонта, штат Колорадо, которая в 2020 году стала постоянным членом Christian Healthcare Ministries - старейшего и крупнейшего в стране служения, основанного в 1981 году. Дана Пелон рассказала, что у нее был опыт, похожий на опыт Каплана: Она недавно вступила в организацию, когда узнала, что неожиданно забеременела, но Christian Healthcare Ministries предлагает участие в расходах по беременности и родам только тем членам, которые вступили в организацию не позднее чем за 300 дней до даты родов. Пелон не дотянула до этого срока, поэтому ей сказали, что она не имеет на это права. «Никакого сострадания, - сказала она. «Это было просто: «Нет, мы покрываем любую дату родов после этого дня». А это было через 27 дней после даты родов моей дочери». В Christian Healthcare Ministries заявили, что их политика в отношении материнства «исключает возможность того, что кто-то попытается „играть“ с системой, присоединившись к ней незадолго до родов, попросив членов CHM разделить средства для оплаты медицинских расходов, а затем покинуть служение вскоре после родов», - сказала Лорен Гайдек, вице-президент группы по связям с общественностью. Держитесь от него подальше» Еще одно крупнейшее в стране служение совместного медицинского обслуживания, Liberty HealthShare, в последние годы стало объектом жалоб членов и судебного иска. Уоррен Уолборн сказал, что узнал о Liberty от друзей, когда он и его жена, Лизел Энн, «искали альтернативные варианты, чтобы не разориться на страховых взносах, поскольку стоимость страховки зашкаливала». По данным KFF, некоммерческого аналитического центра в области здравоохранения, средний семейный взнос за медицинское страхование, финансируемое работодателем, вырос на 24 % с 2019 года. По словам Уолборна, ему так и не возместили расходы на дородовое наблюдение за женой и роды их дочери Софи в 2021 году. Уолборн говорит, что подавал счета в течение 180 дней с момента оказания медицинских услуг, согласно правилам Liberty, но компания требовала детализацию расходов и дополнительные документы. По его словам, эта переписка продолжалась до истечения 180 дней, после чего Liberty сообщила ему, что он больше не имеет права на возмещение из-за ограничения по времени. «Я вел тщательный учет всех этих кодов и прочего. Но им этого было недостаточно», - говорит он. «Как будто... если бы у меня были волосы, я бы их все выдрал». «Я сказал себе: «Знаешь, зачем я посылаю им деньги каждый месяц?»» добавил Уолборн. «Они никогда ничего мне не пришлют». Калли Сейтер, мать пятерых детей из Огдена, штат Юта, также была членом Liberty во время своей беременности в 2019 году. Она заранее отправила в Liberty оценку стоимости родов в выбранном ею центре - около 5 000 долл. - и представитель компании письменно заверил ее, что расходы будут покрыты в полном объеме, согласно электронным письмам, изученным NBC News. Однако это оказалось неверным, поскольку годовая «не подлежащая разделу сумма» Сейтер обнулилась за два месяца до рождения ребенка. Позже Liberty отказалась возмещать всю сумму по этой причине. После полуторагодичного спора Сейтер удалось вернуть свои 5 000 долл. Но она навсегда покинула Liberty. «Если бы меня спросили, рекомендую ли я Liberty для ведения беременности, я бы точно сказала, чтобы они держались от нее подальше», - сказала она. В ответ на запрос о случаях Сейтер и Уолборн компания Liberty заявила, что прозрачна в отношении своих правил, с которыми члены соглашаются при регистрации. «Мы сожалеем, что обработка счетов этих членов была задержана, но в организации, которая получает сотни тысяч счетов в год, ошибки в обработке могут происходить, несмотря на все наши усилия», - сказал Тимоти Брайан, вице-президент группы по маркетингу и коммуникациям. «Мы отмечаем, что эти ситуации произошли более пяти лет назад, и за это время Liberty значительно улучшила свои процессы», - добавил он. В 2021 году Liberty согласилась на мировое соглашение с генеральным прокурором штата Огайо, согласно которому ей пришлось заменить высшее руководство, но она не признала свою вину. В том же году группа бывших членов Liberty подала в суд на министерство, утверждая, что организация отказывалась оплачивать покрываемые медицинские процедуры, получая при этом «огромные прибыли». В судебных документах Liberty заявила, что в результате урегулирования в Огайо претензии истцов были удовлетворены. Рассмотрение иска продолжается. Уэлдон, которого Трамп выбрал на пост руководителя Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), похвалил министерства совместного медицинского обслуживания за то, что они предоставляют потребителям больше возможностей и гибкости. Но в интервью NBC News он сказал, что, будучи президентом Альянса министерств совместного медицинского обслуживания, он беспокоился о том, что недобросовестные участники могут бросить негативный свет на эту модель. «Я пытался способствовать объединению всех этих министерств для разработки строгих стандартов самоконтроля», - сказал он, добавив: «Они все как бы маршировали под свою собственную барабанную дробь, и я неоднократно напоминал им, что если они не наведут порядок, то их будут регулировать 50 различных правительств [штатов]». Действительно, некоторые государственные чиновники и другие группы пытались ограничить сферу влияния служений. В прошлом году Американская ассоциация больниц направила предупреждение о министерствах в Бюро финансовой защиты потребителей. Более десятка страховых департаментов штатов выпустили предупреждения для потребителей об этих министерствах. А за последние пять лет регулирующие органы и генеральные прокуроры некоторых штатов подали ряд судебных исков против нескольких министерств совместного медицинского обслуживания, обвинив их в искажении информации о своих планах. На федеральном уровне представитель Джаред Хаффман, Д-Калифорния, в прошлом году вновь представил законопроект, который обязывает служителей совместного медицинского обслуживания ежегодно предоставлять финансовую информацию в Налоговое управление и другие регулирующие органы, но законопроект застопорился в комитете. Последняя президентская администрация Трампа была в некоторой степени дружелюбна к министерствам совместного медицинского обслуживания. В тот период Таленто работал в Белом доме, а став президентом, Трамп издал указ, в котором призвал министра финансов рассмотреть возможность вычета из налогооблагаемой базы платежей в пользу благотворительных организаций. Министерство финансов предложило такое изменение, но оно так и не было доработано. Волк считает, что при новой администрации эта инициатива может быть возобновлена. Она также опасается, что после того, как в следующем году истечет срок действия налогового вычета на некоторые страховые взносы, в службах может появиться еще больше людей. Семьи, покинувшие министерства, надеются, что их истории отговорят других от вступления в них. Каплан и Шеффилд говорят, что счета, которые им пришлось оплатить без возмещения со стороны Sedera, заставили их задуматься о том, стоит ли заводить второго ребенка. Пара по-прежнему не застрахована. «Разве мы не должны хотеть иметь семью?» - добавила она. «Но система все усложняет». Эта статья была подготовлена в сотрудничестве с Национальным стипендиальным фондом 2024 по освещению благополучия детей Центра журналистики здравоохранения имени Анненберга при Университете Южной Калифорнии.