Сети-призраки" вредят пациентам, но попытки устранить их не увенчались успехом

Часы начали тикать, когда сыну Мишель Маццола, Гаю, поставили диагноз «аутизм» еще до его второго дня рождения. Врачи сказали ей, что чем раньше Гай начнет получать терапию в связи с его невербальной коммуникацией и поведенческими проблемами, тем больше у него будет шансов раскрыть свой потенциал и, возможно, попасть в детский сад с нейротипичными учениками. Как и многие родители, Маццола надеялась найти терапевта, услуги которого покрывались бы страховкой. Поэтому она обратилась к справочнику врачей, указанных на сайте страховой компании как «входящие в сеть». Маццола потратила две недели, обзванивая врачей из этого списка, но не нашла ни одного приемлемого варианта. «Наверное, в 50 % случаев никто не брал трубку или номер телефона был неправильным», - говорит она. Потом вы дозванивались до людей, и они говорили: «Да, у нас очередь на девять месяцев». Смотрите вечерний выпуск новостей NBC с Томом Лламасом сегодня в 18:30 по восточному времени и в 17:30 по центральному времени, чтобы узнать больше. Она наткнулась на так называемую «сеть-призрак» - каталог поставщиков услуг, которые в основном недоступны, не входят в сеть или не принимают новых пациентов. Исследования показывают, что с такими сетями часто приходится сталкиваться при поиске покрываемой медицинской помощи. Затягивая поиск поставщика, сети-призраки могут затянуть диагностику и лечение пациентов или заставить их вообще отказаться от лечения. Однако попытки регуляторов заставить страховые компании обновлять свои справочники или наказывать их за неточную информацию о поставщиках услуг не увенчались успехом, что заставило некоторых пациентов обратиться в суд. В коллективном иске, поданном в прошлом году от имени федеральных служащих в Нью-Йорке против Anthem Blue Cross and Blue Shield, утверждается, что призрачные сети компании представляют собой обманчивую рекламу, заставляя людей думать, что они покупают страховку с обширным списком поставщиков услуг в сети. В иске также утверждается, что неточные справочники помогают страховым компаниям «уклоняться от расходов» на лечение людей. В нем утверждается, что истцы, которые не могли полагаться на справочник Anthem, были вынуждены пользоваться услугами врачей, не входящих в сеть, что влекло за собой дополнительные расходы на тысячи долларов. Ходатайствуя о прекращении дела, компания Anthem утверждает, что федеральный закон не позволяет истцам подавать иск как участникам программы медицинского страхования федеральных служащих. Маццола, которая живет в Коннектикуте и вместе с мужем руководит строительной компанией, не является истцом по иску. По ее подсчетам, она ежемесячно платит около 7000 долл. из своего кармана за лечение Гая, даже после обжалования отказов и получения компенсации за некоторые расходы вне сети. Она считает, что ей не пришлось бы платить такую сумму, если бы поставщики услуг, указанные в каталоге Anthem, были доступны. «Покупая план, вы принимаете за чистую монету, что именно это я и получу», - говорит Маццола. Эти два коллективных иска - одни из первых, в которых страховым компаниям предъявлены претензии по поводу сетей-призраков, говорит Стив Коэн, юрист из нью-йоркской компании Pollock Cohen, представляющий интересы истцов в обоих случаях, а также Маццолы. «Пациенты нуждаются в помощи», - сказал Коэн. "Они звонят в одну и ту же клинику, указанную в этом справочнике, и не получают ответа, им говорят, что это не врачебный офис, что они не принимают страховку. Это невероятно раздражает и часто затрудняет получение медицинской помощи. Это опасно". Распространенная проблема, с которой столкнулся Маццола, знакома многим, независимо от их страхового плана или проблем со здоровьем. «В подавляющем большинстве случаев информация о враче не соответствует действительности», - говорит доктор Нил Бутала, доцент кафедры медицины в Медицинской школе Университета Колорадо, один из основателей компании, которая использует искусственный интеллект, чтобы помочь крупным медицинским страховым компаниям улучшить данные о врачах. Бутала проанализировал справочники врачей из пяти крупных медицинских страховых компаний и обнаружил, что в 81 % записей были несоответствия, например, ошибки в адресе или указание неправильной специальности врача. Результаты исследования были опубликованы в журнале JAMA Network Open. Правительственный обзор планов Medicare Advantage показал, что доля неточно указанных мест расположения врачей варьировалась от почти 5 до 93 % в зависимости от справочника. Сети-призраки могут представлять особую проблему при поиске врачей-психиатров, многие из которых имеют длинные очереди или перестали принимать страховки. Обзвонив почти 400 номеров психиатрических клиник в Нью-Йорке, прокуратура штата обнаружила, что 86 % из них - призраки. Сотрудники финансового комитета Сената аналогичным образом связались со 120 поставщиками психиатрических услуг, которые были указаны в качестве сетевых в планах Medicare Advantage, и обнаружили, что более 80 % из них - призраки. «На мой взгляд, это нарушение договора со стороны страховых компаний, которые продают свой план за тысячи долларов каждый месяц, в то время как их продукт непригоден для использования из-за сети-призрака», - заявил сенатор Рон Уайден (Ron Wyden, D-Ore.) на слушаниях в Сенате по вопросу доступа к психическому здоровью в 2023 году. Аннелизе Хэнсон, которая несколько лет назад была менеджером по сетевому рынку в компании Cigna Behavioral Health, говорит, что она чувствовала давление, заставлявшее ее делать сети поставщиков более прочными, чтобы привлечь нынешних или потенциальных участников. «Если бы наша цель состояла в том, чтобы иметь 100 специалистов по аутизму в определенном [географическом] районе, мы бы работали над достижением этой цели на бумаге, а не проверяли и обеспечивали наличие 100 поставщиков услуг по аутизму», - говорит Хэнсон. Представитель Cigna заявил, что компания принимает строгие меры для обеспечения актуальности и точности своего справочника и имеет специальную команду специалистов, чтобы помочь пациентам быстро и удобно получить доступ к поведенческой помощи. В ответ на комментарии Хэнсона пресс-секретарь сказал: «Эти неправдивые и подстрекательские утверждения не имеют под собой никакой реальной основы ни тогда, ни сегодня». Коэн сказал, что федеральные стандарты и стандарты штата требуют от страховых компаний предлагать достаточное количество медицинских учреждений, входящих в сеть, в пределах определенного расстояния от дома пациента. По его словам, эти требования могут побудить страховщиков пополнять свои справочники. Бутала отверг эту идею: «Я не думаю, что есть какие-то злодеи», - сказал он. «Я думаю, все хотят сделать все правильно». По словам Буталы, у страховых компаний есть стимул размещать правильную информацию, поскольку плохой опыт участников может привести к потере клиентов. По его словам, одно из объяснений появления сетей-призраков заключается в том, что поставщики услуг предоставляют информацию о врачах в таком виде, который удобен для выставления счетов, но не всегда доступен для пациентов. По его словам, страховщики часто получают данные, которые сложно и долго проверять. «Я думаю, что это очень сложная проблема», - сказал он. Лучшее решение? Маццола говорит, что ей и ее мужу, которого тоже зовут Гай, повезло, и они смогли позволить себе лечение аутизма у своего сына. Младший Гай, которому сейчас 2 года, еще не говорит, но стал лучше смотреть в глаза и использовать язык жестов для передачи слов. Но Маццолы по-прежнему считают, что система страхования не сработала для них так, как было обещано. "Вы всю жизнь платите за страховку, надеясь, что диагноз никогда не случится, а когда он случится, вы сможете ночью положить голову на подушку, зная, что они будут рядом с вами. Но это оказалось не так", - сказал Гай Маццола. Эксперты в области права и медицины говорят, что некоторые меры защиты от сетей-призраков существуют, но не всегда соблюдаются. Согласно Закону об отсутствии сюрпризов (No Surprises Act), федеральному закону, вступившему в силу в январе 2022 года, частные медицинские планы обязаны проверять и обновлять свои справочники поставщиков услуг не реже одного раза в 90 дней. Если пациент получает помощь вне сети из-за неточности информации в справочнике, страховые компании обязаны возместить ему расходы, превышающие стоимость услуг в сети. Пациенты также могут подавать жалобы в государственные регулирующие органы, которые имеют право штрафовать компании за ошибки в справочниках. Но прошлогоднее расследование ProPublica показало, что такие штрафы - редкость. В среднем за год страховые регуляторы выписывают менее десятка штрафов за ошибки в справочниках, показало расследование, и даже в этом случае штрафы невелики. Одним из решений, которое могло бы уменьшить распространенность сетей-призраков, является создание централизованного справочника поставщиков услуг, на который могли бы ссылаться все медицинские планы. Но эксперты в области здравоохранения считают, что это долгосрочная цель, которую будет трудно реализовать. Бутала говорит, что искусственный интеллект может помочь страховщикам очистить свои справочники от ошибок. «Я не думаю, что медицинские страховые компании скупятся на то, чтобы бросать людей на решение этой проблемы», - сказал он. «Я думаю, что они бросали на решение проблемы слишком много людей, а теперь они понимают, что, возможно, искусственный интеллект действительно может сделать ее лучше». Но Маццолы также считают, что страховые компании должны быть готовы платить большему количеству поставщиков, чтобы не было проблем с предоставлением услуг в сети. "Я не против бизнеса. Я не против прибыли, но в этом есть и этическая сторона", - говорит Мишель Маццола. «Нужно что-то делать».