Новые рекомендации предлагают проводить скрининг на холестерин и назначать лечение молодым взрослым

Новые рекомендации по холестерину советуют врачам начинать скрининг и лечение людей в возрасте от 30 лет, задолго до того, как риск инфаркта и инсульта станет значительно выше. Впервые Американская ассоциация кардиологов совместно с Американским колледжем кардиологов и другими медицинскими организациями также рекомендуют проводить скрининг на наличие в крови двух биомаркеров, которые связаны с сердечно-сосудистыми рисками. Обновленные рекомендации были совместно опубликованы в пятницу в журналах «Circulation» и «Journal of the American College of Cardiology». Эти рекомендации — первое обновление с 2018 года — сосредоточены на контроле дислипидемии, или аномальных уровней липидов в крови, таких как холестерин и триглицериды. По оценкам Американской ассоциации сердца, каждый четвертый взрослый в США имеет высокий уровень ЛПНП, или «плохого» холестерина, что является одной из форм дислипидемии и фактором риска инфаркта и инсульта. «Мы пытаемся помочь врачам и пациентам принять решение: когда следует рассматривать возможность назначения лекарств?» — сказал д-р Роджер Блюменталь, председатель комитета по разработке рекомендаций и директор Центра профилактики сердечно-сосудистых заболеваний им. Чиккароне при Университете Джонса Хопкинса в Балтиморе. «Мы всегда стремимся улучшить привычки образа жизни при каждом визите, но иногда лекарства могут быть очень полезны, если изменение образа жизни не дает результата». Д-р Кристофер Крамер, кардиолог из Центра сердечно-сосудистой медицины UVA Health в Шарлоттсвилле, штат Вирджиния, отметил, что главный вывод из новых рекомендаций заключается в том, что профилактика сердечно-сосудистых заболеваний должна начинаться раньше. Крамер также является президентом Американского колледжа кардиологов, однако не входил в состав комитета по разработке рекомендаций. «Мы меняем подход к оценке риска», — сказал он. «Мы оцениваем не только 10-летний риск, но и 30-летний, и это связано с тем, что это пожизненное заболевание». Снижение уровня холестерина ЛПНП на протяжении всей жизни Для пациентов в возрасте от 30 до 39 лет врачам теперь рекомендуется использовать новый калькулятор PREVENT для определения риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний — типа сердечных заболеваний, вызванных накоплением бляшек в артериях. Инструмент PREVENT, который учитывает такие факторы, как индекс массы тела, уровень холестерина и курение, рассчитывает 10-летний риск для людей в возрасте от 30 до 79 лет и 30-летний риск для людей в возрасте от 30 до 59 лет. Обновленные категории 10-летнего риска: Низкий: менее 3% Пограничный: от 3% до менее 5% Средний: от 5% до менее 10% Высокий: 10% и выше. Блюменталь отметил, что новые рекомендации будут особенно важны для людей, которые курят, страдают от высокого кровяного давления, высокого уровня сахара в крови, диабета 2 типа или имеют семейную историю сердечных заболеваний. «Это дает им некоторое представление о том, насколько важно для них как можно раньше принять более решительные меры по изменению образа жизни», — сказал он. В рекомендациях предлагается назначать статины — группу лекарственных средств, предназначенных для снижения уровня холестерина, — взрослым в возрасте от 30 лет с уровнем холестерина ЛПНП 160 миллиграммов на децилитр крови и выше. Доктор Стивен Ниссен, главный научный сотрудник Института сердечно-сосудистой и торакальной хирургии имени Сиделл и Арнольда Миллеров при Кливлендской клинике, отметил, что раннее вмешательство направлено на ограничение длительного воздействия холестерина ЛПНП. «Среднее значение уровня холестерина ЛПНП за всю жизнь является одним из самых надежных предикторов вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний», — сказал Ниссен, который не входил в состав комитета по разработке рекомендаций. «Речь идет именно о снижении риска на протяжении всей жизни, а не риска в течение 10 лет». По его мнению, предыдущие версии рекомендаций были слишком консервативными. Он более удовлетворен новыми рекомендациями, которые советуют врачам рассматривать возможность лечения, снижающего уровень ЛПНП, для пациентов с пограничным или средним 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний. «Это гораздо ниже, чем когда-либо прежде», — сказал Ниссен. «По сути, они говорят: не исключайте лечение человека, у которого 10-летний риск составляет всего 3%, если его пожизненный риск высок». Четкие целевые показатели ЛПНП Д-р Карол Уотсон, директор Центра сердечно-сосудистых заболеваний женщин при UCLA Health, является соавтором комментария, опубликованного в журнале Circulation вместе с новыми рекомендациями, которые она назвала продолжением предыдущей версии. «Это не радикальное изменение; мы по-прежнему контролируем липиды, чтобы снизить частоту атеросклеротических событий», — сказала она. «Как кардиолог-профилактик, могу сказать, что это лучшая стратегия, которая у нас когда-либо была для предотвращения инфарктов, инсультов и сердечно-сосудистой смертности». Новые рекомендации обеспечивают «более точный, индивидуализированный и справедливый подход» к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, написал Уотсон в своем комментарии. В рекомендациях вновь установлены четкие целевые показатели для холестерина ЛПНП. Для большинства людей без факторов риска врачи теперь стремятся к уровню ЛПНП ниже 100 мг/дл, или миллиграммов на децилитр крови. Для людей с более высоким риском цель снижается до уровня ниже 70 мг/дл. Для пациентов, уже страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, целевой показатель становится еще ниже — ниже 55 мг/дл. Исследования показывают, что у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями реже возникают инфаркты и инсульты, если их лечат с целью достижения уровня ЛПНП ниже 55 мг/дл. Однако индивидуальная переносимость холестерина может варьироваться, сказала Уотсон, приведя в пример своего активного 70-летнего пациента, у которого всегда был низкий уровень холестерина, но который все же перенес микроинсульт. «Каждый знает кого-то, у кого уровень холестерина был очень, очень высоким, и кто дожил до 90 лет», — сказала она. «У каждого человека есть свой уровень, при котором его артерии допускают проникновение холестерина». Добавление тестирования на ApoB Новые рекомендации также предлагают проводить тестирование на аполипопротеин B (apoB) — белок, который прикрепляется к вредным жировым частицам в крови. Белок apoB находится на поверхности вредных липопротеинов, таких как ЛПНП, которые способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний. В предыдущих рекомендациях не предлагалось проводить плановое определение апоВ в рамках скрининга на холестерин, за исключением некоторых пациентов с высоким уровнем триглицеридов. «Это может стать ещё одной целью для дальнейшего снижения уровня липидов, поскольку снижение апоВ связано со снижением риска», — сказал Крамер. В частности, определение апоВ может дать более чёткое представление о риске у людей с высоким уровнем триглицеридов, сахарным диабетом 2 типа или сердечно-сосудисто-почечно-метаболическим синдромом. Всем необходимо пройти тестирование на Lp(a) — хотя бы один раз Еще одним нововведением этого года является рекомендация, чтобы все прошли тестирование на липопротеин(а) хотя бы один раз во взрослом возрасте. Lp(a) — это тип холестерина, который не обнаруживается при рутинных тестах. Он определяется генетикой и минимально зависит от изменений в рационе или физической активности. Люди с высоким уровнем Lp(a), которых в США насчитывается около 64 миллионов взрослых, подвержены чрезвычайно высокому риску отложения холестерина в артериях. «Это следует рассматривать как фактор, повышающий риск», — сказал Ниссен. «Если у вас повышенный уровень, это означает, что вам, возможно, следует проводить более интенсивное лечение, даже если уровень ЛПНП не так высок, как можно было бы ожидать». Уровень Lp(a) измеряется в наномолях на литр. Уровень выше 250 нмоль/л примерно соответствует двукратному увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний, а уровень выше 430 нмоль/л — четырехкратному риску. «В настоящее время не существует доступных методов лечения для снижения уровня Lp(a), поэтому многие люди задаются вопросом: «Ну, зачем мне это проверять?» — сказал Уотсон. «Главная причина заключается в том, чтобы получить более полную общую оценку риска». Новые рекомендации также предусматривают скрининг на наличие кальциевых отложений в коронарных артериях для мужчин в возрасте 40 лет и старше и женщин в возрасте 45 лет и старше, у которых 10-летний риск инфаркта или инсульта находится на пограничном или среднем уровне. Независимо от изменений в рекомендациях по скринингу, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний остаются прежними. «Это холестерин, артериальное давление, диабет, курение, ожирение», — сказал Крамер. «Людям нужно сосредоточиться на снижении своих факторов риска, а врачам — на расчете показателей и принятии решения о необходимости снижения уровня холестерина». Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности во всем мире. По данным Американской ассоциации кардиологов, в США от них умирает человек каждые 34 секунды. Тем не менее, по оценкам этой организации, до 80% случаев сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов можно предотвратить с помощью изменения образа жизни. «Если ждать, пока людям исполнится 55 или 60 лет, то значительный ущерб уже будет нанесен», — сказал Ниссен. «У них появятся бляшки в коронарных артериях, и исправить эту проблему будет сложно».