Застряв в предварительном разрешении, некоторые пациенты теряют время или возможности лечения

БРИДЖПОРТ, штат Валлис - К тому времени, когда в 2023 году Эрику Теннанту поставили диагноз «редкий рак желчных протоков», болезнь распространилась на его кости. Он весил 97 фунтов, и ожидалось, что он не проживет и года с раком четвертой стадии. Два года спустя изнурительные курсы химиотерапии замедлили прогрессирование рака, хотя он продолжал распространяться. Но химиотерапия также разрушила тело Теннанта и ухудшила качество его жизни. Однако в последнее время у 58-летнего актера появились основания надеяться на улучшение ситуации. Прошлой осенью его жена Ребекка узнала об относительно новой, неинвазивной процедуре под названием гистотрипсия, которая использует направленные ультразвуковые волны для уничтожения опухолей в печени. Эта процедура могла продлить его жизнь и дать ему больше времени на отдых между раундами химиотерапии. В начале этого года онколог Теннанта решил, что он подходящий кандидат, поскольку самая большая опухоль в его организме находится в печени. Но тогда его семья начала борьбу с другим противником - своей страховой компанией, которая решила, что лечение «не является необходимым с медицинской точки зрения», согласно страховым документам. Ежегодно медицинские страховые компании выносят миллионы отказов. Многие пациенты, как и Теннанты, попадают в запутанный процесс обжалования, характеризующийся долгим ожиданием, разочаровывающими встречами со службой поддержки и решениями медицинских специалистов, которых они никогда не видели и которые могут не иметь соответствующей подготовки. Недавние усилия федеральных властей и властей штатов, а также изменения, предпринятые самими страховыми компаниями, попытались улучшить 50-летнюю систему, которая непропорционально нагружает некоторых из самых больных пациентов в самое неподходящее время. И все же многие врачи жалуются, что отказы в страховании стали хуже, чем когда-либо, поскольку в последние годы участились случаи предварительного согласования, сообщают KFF Health News и NBC News. Когда семье Теннантов сказали, что гистотрипсия будет стоить 50 000 долл. и страховка ее не покроет, они четыре раза обжаловали отказ. «Это большая неразбериха», - говорит Ребекка Теннант, которая описывает, что чувствует себя как мячик для пинг-понга, прыгающий между страховщиком и различными медицинскими компаниями, участвующими в процессе подачи апелляций. «Мы буквально ничего не можем сделать, чтобы заставить их измениться», - сказала она в апрельском интервью KFF Health News. «Они ни перед кем не отчитываются». Хотя убийство руководителя UnitedHealthcare Брайана Томпсона в декабре вызвало новую волну общественного гнева по поводу отказов, надежды на существенные изменения на горизонте почти нет, говорит Джей Пикерн, доцент кафедры управления медицинскими услугами в Университете Оберна. "Можно подумать, что убийство крупного руководителя компании медицинского страхования на улицах Нью-Йорка средь бела дня станет переломным моментом, - говорит Пикерн. Однако, как только цикл новостей затих, «все вернулось к статус-кво». Непредвиденное последствие реформы здравоохранения? Предварительное разрешение зависит от плана, но часто требует от пациентов или их поставщиков получить разрешение (также называемое предварительной сертификацией, предварительной авторизацией или предварительным одобрением), прежде чем выписывать рецепты, назначать визуализацию, операцию или пребывание в стационаре, а также другие расходы. Эта практика не нова. Страховщики используют предварительное разрешение уже несколько десятилетий, чтобы ограничить мошенничество, предотвратить нанесение вреда пациентам и контролировать расходы. В некоторых случаях оно используется для намеренного получения прибыли медицинскими страховщиками, говорится в докладе Сената США от 2024 года. Отказывая в дорогостоящем лечении, компании платят меньше за медицинские расходы, но при этом собирают страховые взносы. «В конце концов, это бизнес, и он существует для того, чтобы зарабатывать деньги», - говорит Пикерн, который написал о негативном влиянии предварительного разрешения на обслуживание пациентов для журнала American Journal of Managed Care. Однако для большинства пациентов этот процесс проходит без проблем. Предварительное разрешение в основном происходит за кулисами, почти всегда в электронном виде, и почти все запросы быстро или даже мгновенно одобряются. Однако в последние годы использование предварительного разрешения также возросло. Отчасти это связано с ростом числа участников планов Medicare Advantage, которые в значительной степени полагаются на предварительное разрешение по сравнению с оригинальной Medicare. Некоторые эксперты в области здравоохранения также указывают на принятие в 2010 году Закона о доступном здравоохранении, который запретил медицинским страховщикам отказывать в страховом покрытии пациентам с предсуществующими заболеваниями, что побудило компании искать другие способы контроля расходов. "Но мы не можем доказать это, - говорит Кайе Пестайна, директор программы по защите прав пациентов и потребителей в KFF, некоммерческой организации, предоставляющей медицинскую информацию, в которую входит KFF Health News. По ее словам, медицинские страховщики исторически не были прозрачными в отношении того, какие услуги требуют предварительного разрешения, что затрудняет проведение сравнений до и после принятия Закона о доступном здравоохранении. Между тем, многие штаты стремятся пересмотреть процесс предварительного разрешения. В марте в Вирджинии был принят закон, согласно которому медицинские страховые компании должны публично размещать список медицинских услуг и кодов, для которых требуется предварительное разрешение. Законопроект Северной Каролины требует, чтобы врачи, рассматривающие апелляции пациентов, занимались медицинской практикой по той же специальности, что и врач пациента. Законодательное собрание Западной Вирджинии приняло законопроекты на 2019 и 2023 годы, обязывающие страховщиков отвечать на несрочные запросы на получение разрешения в течение пяти дней, а на более срочные - в течение двух дней. А в 2014 году Департамент здравоохранения и социальных служб Южной Каролины временно отменил все требования о предварительном разрешении для получателей услуг Medicaid, нуждающихся в реабилитационных поведенческих услугах. В следующем году вступят в силу федеральные правила по изменению предварительной авторизации, которые были введены первой администрацией Трампа и доработаны администрацией Байдена с целью упорядочить процесс, сократить время ожидания и повысить прозрачность. Эти изменения были поддержаны AHIP, торговой группой, представляющей интересы медицинских страховщиков. Если вы столкнулись со счетами, которые кажутся вам не соответствующими действительности, или с отказом в страховом покрытии, уходе или ремонте, будь то медицинские, домашние или автомобильные услуги, напишите нам по адресу [email protected]. Новые федеральные правила не позволят страховым компаниям отказывать в оплате рекомендованного врачом лечения, и они распространяются только на некоторые категории медицинского страхования, включая Medicare Advantage и Medicaid. Почти половина населения США застрахована по планам, финансируемым работодателями, которых новые правила не коснутся. Для некоторых пациентов ставки не могут быть выше. 12 мая 35-летний Александр Шрифт умер у себя дома в Сан-Антонио, штат Флорида, менее чем через два месяца после того, как его страховая компания отказалась покрывать лекарство от рака - рибоциклиб. По словам исследователей из Института рака Дана-Фарбер в Бостоне и Института онкологических исследований в Лондоне, этот препарат используется для лечения рака молочной железы, но показал себя как перспективное средство для лечения того же типа опухоли мозга, который был диагностирован у Шрифта в 2022 году. Но страховая компания Шрифта отказалась платить. Закон «Право на попытку», подписанный президентом Дональдом Трампом в 2018 году, дает право пациентам с неизлечимыми заболеваниями пробовать экспериментальные препараты, но не обязывает страховые компании оплачивать их. В мае 30-летняя Шелдон Экирх из Хенрико, штат Вирджиния, заявила, что ее родители сняли деньги со своих пенсионных накоплений, чтобы оплатить лечение, в котором ей отказала страховая компания. Экирч, у которой в 2023 году была диагностирована нейропатия мелких волокон, врач рекомендовал попробовать дорогостоящее лечение плазмой крови под названием внутривенный иммуноглобулин, чтобы облегчить почти непрекращающуюся боль. В апреле агентство штата, занимающееся рассмотрением отказов в страховании, поддержало решение ее страховщика. Лечение может обойтись ее родителям в десятки тысяч долларов. «Никогда за миллион лет я не думала, что окажусь здесь», - говорит Экирч, - «больной, у которой практически нет средств к существованию». Ранее в этом году конгрессмен от штата Нью-Джерси Джефферсон Ван Дрю, республиканец, представил законопроект, который полностью отменит предварительное разрешение. Но история показывает, что это создаст новые проблемы. Когда в 2014 году Медикейд Южной Каролины отменил предварительное разрешение на реабилитационные услуги в области поведенческого здоровья, расходы департамента на эти услуги резко возросли с 300 000 долл. до 2 миллионов долл. в неделю, что привело к дефициту бюджета в 54 миллиона долл. после того, как на рынок хлынули новые поставщики. Некоторые поставщики в итоге были переданы в Генеральную прокуратуру Южной Каролины для расследования мошенничества в рамках программы Medicaid. По словам пресс-секретаря Джеффа Лейрица (Jeff Leieritz), агентство штата Медикейд в конечном итоге восстановило предварительное разрешение на определенные услуги. То, что произошло в Южной Каролине, иллюстрирует распространенный аргумент, выдвигаемый страховщиками: Предварительное разрешение предотвращает мошенничество, снижает перерасход средств и защищает от потенциального вреда для пациентов. С другой стороны, многие врачи и пациенты утверждают, что стратегии сдерживания расходов, включая предварительное разрешение, приносят больше вреда, чем пользы. 3 февраля 2024 года Джефф Холл из Эстеро, штат Флорида, был парализован от шеи вниз и провел несколько недель в коме после того, как у него внезапно развился синдром Гийена-Барре. Причина его болезни осталась неизвестной. Холл, которому сейчас 51 год, утверждает, что план медицинского страхования Florida Blue, который он приобрел на федеральном рынке, помешал его выздоровлению, ограничив количество дней, которые ему было разрешено провести в реабилитационной больнице в прошлом году. По словам Холла, после того как его заставили «спуститься» в медпункт более низкого уровня, его здоровье настолько быстро ухудшилось в течение шести дней, что его отправили в отделение неотложной помощи, поместили на аппарат искусственной вентиляции легких и потребовали повторной трахеостомии. Холл считает, что ограничения страховой компании отсрочили его выздоровление на несколько месяцев - и, по иронии судьбы, обошлись страховщику дороже. По оценкам его жены Джули, медицинские счета Джеффа превысили 5 миллионов долл., и большую часть его лечения покрыла страховая компания. "Выздоровление не всегда является целью страховой компании. Это бизнес", - говорит Джефф Холл. «Им все равно». В подготовленном заявлении представитель Florida Blue Хосе Кано сказал, что компания понимает, что «это может быть проблемой, когда участник достигает предела своего покрытия для конкретной услуги или лечения». Он призвал участников, затронутых лимитами покрытия, связаться со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы «изучить варианты обслуживания и лечения». Редкий и исключительный" случай обратного хода событий Вернувшись в Западную Вирджинию, Эрик и Ребекка Теннант говорят, что они реалистично оценивают прогноз Эрика. Они не ожидали, что гистотрипсия вылечит его рак. В лучшем случае процедура поможет ему выиграть время и, возможно, позволит сделать длительный перерыв в химиотерапии. По их словам, поэтому стоит попробовать. Будучи инструктором по технике безопасности в Управлении по охране труда и обучению шахтеров Западной Вирджинии, Эрик Теннант является государственным служащим и застрахован в Агентстве по страхованию государственных служащих Западной Вирджинии. Когда Теннанты умоляли страховое агентство штата покрыть гистотрипсию, они столкнулись со списком других компаний, участвующих в принятии решения, включая UMR, дочернюю компанию UnitedHealthcare, которая заключила контракт с Западной Вирджинией на управление планами для государственных служащих, и MES Peer Review Services, компанию из Массачусетса, которая в марте поддержала решение страховщика, сославшись на то, что гистотрипсия «недоказана в данном случае и не является необходимой с медицинской точки зрения». Ни одна из их апелляций не помогла. После того как KFF Health News и NBC News обратились в Агентство страхования государственных служащих Западной Вирджинии с вопросами для этой статьи, агентство изменило свое мнение, объяснив, что страховщик проконсультировался с медицинскими экспертами для дальнейшей оценки случая. «Это решение отражает редкую и исключительную ситуацию» и не является изменением общей политики страхования государственных служащих, - заявил директор агентства Брент Вулфингбаргер в подготовленном заявлении для KFF Health News. В отдельном подготовленном заявлении представитель UnitedHealthcare Эрик Хаусман сказал, что компания сочувствует «всем, кто принимает решения о лечении, угрожающие жизни». «В настоящее время нет доказательств того, что гистотрипсия столь же эффективна, как и альтернативные варианты лечения, - сказал он в конце мая, после того как были отменены предыдущие отказы в страховании, - и ее влияние на выживаемость или рецидив рака неизвестно». Компания MES Peer Review Services не ответила на просьбу об интервью. Тем временем Ребекка Теннант беспокоится, что может быть слишком поздно. По ее словам, ее мужа впервые обследовали на предмет гистотрипсии в феврале. Но в последнее время его здоровье ухудшилось. По ее словам, в конце мая и начале июня он провел пять дней в больнице после развития осложнений на сердце и легкие. По словам его жены, Эрик Теннант больше не считается подходящим кандидатом на проведение гистотрипсии, хотя Теннанты надеются, что ситуация изменится, если его здоровье улучшится. Сканирование, запланированное на июль, определит, продолжает ли прогрессировать его рак. Ребекка Теннант винит страховую компанию своего мужа в том, что они потеряли несколько месяцев времени. «Время дорого», - говорит она. «Они знают, что у него четвертая стадия рака, и им как будто все равно, будет он жить или умрет».