Спустя 16 лет после реформы мутуалисты предупреждают о "красных цифрах", а "призрак" Casa de Galicia витает над головой

В связи с тем, что Министерство здравоохранения (MSP) собирается добавить льготы в период с конца этого года до начала 2024 г., взаимные страховые компании предупредили власти об устойчивости Национальной интегрированной системы здравоохранения (SNIS). Уругвай отличается от других стран всеобщим охватом населения. Однако эта система, которой уже 16 лет и которая финансируется из Национального фонда здравоохранения (Fonasa) - за счет взносов работников, работодателей и общих доходов, - находится под пристальным вниманием. Одни считают, что деньги, выделяемые из государственной казны на финансирование SNIS, означают дефицит, другие утверждают, что с момента своего создания Fonasa предполагает отчисление денег от государства. Как бы то ни было, в 2022 году из общих доходов поступило больше средств, чем в 2021 году, и они составили не менее 668 млн. долл. Хосе Луис Сатджиан, заместитель министра здравоохранения, заявил в интервью газете El País, что "нам всегда приходится работать над тем, чтобы система была все более надежной и устойчивой", хотя он и отметил, что "по сравнению с ситуацией до пандемии она улучшилась в различных аспектах". Он отметил "рост реальной заработной платы" работников, "улучшение" инфраструктуры и "активную позицию по контролю, штрафам и закрытию в случае необходимости". Между тем, компании взаимного страхования говорят о том, что СНИС находится в "стрессовом состоянии", и предупреждают о красных цифрах и неспособности соответствовать требованиям пользователей, например, в отношении времени ожидания. По состоянию на сентябрь в СНИС состояло 2 611 014 человек, которые были разделены между кассами взаимопомощи, частными страховыми компаниями и Государственным управлением медицинских услуг (ASSE). Наибольшее число участников приходится на государственную страховую компанию: 558 896 человек по состоянию на июнь прошлого года. Кроме того, еще 907 884 человека не делают взносов в Fonasa, но имеют доступ к ASSE и той же корзине льгот, которые также финансируются из общих доходов. Общие расходы на здравоохранение в Уругвае составили 9,1% ВВП в 2021 году, что является последним публичным показателем. По оценкам Министерства экономики, приведенным в последнем выпуске Rendición de Cuentas, государственные расходы на здравоохранение в 2022 году составят 6,4% ВВП. Последний операционный результат Fonasa был, как мы уже сказали, "отрицательным". США, что на 34 млн. долл. больше, чем в 2021 году, хотя и ниже пика 2017 года (720 млн. песо). Сумма, которую Rentas Generales внесла в Fonasa в прошлом году, составила 22,45% от общих расходов, которые достигли 2 977 млн. долл. Поставщики услуг в рамках SNIS получают "квоту на здравоохранение", которая складывается из целевых показателей подушевого финансирования и обслуживания. Подушевая оплата - это плата за одного пользователя с учетом пола и возраста. Оплата выше для молодых и пожилых участников. Если для членов в возрасте до одного года средний размер оплаты составляет 9 275 песо, то для членов в возрасте от 45 до 64 лет эта цифра снижается до 3 546 песо. Однако компании взаимного страхования предупреждают, что этого недостаточно. Они утверждают, что наблюдается повышенное использование льгот, достигшее в последнем финансовом году "предпандемического" уровня, а также "операционный дефицит" в ряде случаев. Об этом несколько дней назад рассказал еженедельнику Búsqueda Даниэль Поркаро, представитель Национального координатора коллективных медицинских учреждений в Национальном совете здравоохранения (Junasa). Между тем, источники в MSP сообщили El País, что баланс еще не представлен. Поркаро отметил, что "спрос на медицинскую помощь" в медицинских учреждениях вырос на 15% после восстановления после приостановки лечения в связи со вспышкой ковида. Это увеличение приводит к снижению прибыли 41 медицинского центра. В беседе с El País Поркаро отметил, что после пандемии произошло "ухудшение всех результатов" деятельности обществ взаимного страхования. Он отметил, что это означает, что те, кто имел положительный баланс, "имеют несколько менее положительные результаты", чем раньше, а те, кто "находился на грани баланса, начинают иметь отрицательные результаты". Он также отметил, что это является следствием "недостаточного" "реального" объема получаемых ими ресурсов, который некоторые провайдеры "дополняют продажей услуг". По словам Поркаро, этот вопрос обсуждался с правительством "в течение полутора лет". Они даже предложили "паллиативные" меры, такие как "пересмотр параметров для улучшения времени реагирования на запросы населения", признав тем самым задержки в сроках ожидания. Поркаро признал, что система находится в "стрессовом состоянии" и что ее устойчивость вызывает озабоченность. И призрак Casa de Galicia незримо витает над головой, особенно в связи с состоянием крупных взаимных фондов с большими обязательствами. Согласно данным, полученным El País в результате запроса на доступ к публичной информации, в 2022 г. обязательства взаимных фондов составляли 981 млн. долл. Обязательства на одного члена варьируются от 6 610 песо до 46 780 песо в год в зависимости от учреждения. Отвечая на вопрос El País о том, находится ли SNIS "в состоянии стресса", Сатджиан сказал, что нельзя "обобщать" ситуацию в системе, которая "очень неоднородна", с "различными" бизнес-моделями и различиями между Монтевидео и внутренними районами страны. Представитель работников Junasa и глава Федерации здравоохранения Уругвая (FUS) Хорхе Бермудес заявил газете El País, что система находится в состоянии стресса, в частности, "из-за зарплат анестезиологов, которые получают 600 тыс. песо в месяц", и менеджеров - "миллионы песо". "Какой регулируемый сектор может выдержать такие зарплаты?" - задал вопрос Бермудес, указав на то, что исполнительная власть "не осуществляет четко свои полномочия по управлению SNIS", что затягивается со времен "последних правительств Frente Amplio". По мнению профсоюзного деятеля, следует поставить вопрос о том, "определяются ли эти учреждения свободным рынком или регулируемой ценой, когда она также поддерживается за счет общих доходов". В этом "переосмыслении" СНИС для ФУС должно быть "больше государства и меньше рынка". Однако он уточнил: "Национализация здравоохранения? Нет". Он также указал на "отсутствие взаимодополняемости" между государственной и частной системами, особенно во внутренних районах страны. По мнению Бермудеса, речь идет не только о "повышении стоимости подушевого дохода" без одновременного "усиления управленческого контроля". Повышение стоимости подушевого налога - это историческое требование поставщиков услуг с момента начала работы SNIS в 2008 г., во время первого правительства Табаре Васкеса, напомнил в интервью El País бывший министр здравоохранения Даниэль Олескер (2010-2011 гг., правительство Хосе Мухики). Олескер добавил, что не видит "тревожной" ситуации в СНИС. "Я не думаю, что ни в краткосрочной, ни в среднесрочной перспективе система будет испытывать трудности с финансированием", - сказал он. По его словам, "напряжение" может возникнуть, если капители не будут приведены в соответствие с "реальной стоимостью" пособий. В сентябре газета El País сообщила, что правительство намерено добавить дополнительные льготы - по словам Поркаро, семь - в Комплексный план медицинского обслуживания (PIAS), который является каталогом, которому должны соответствовать учреждения SNIS. Формальный процесс их включения уже идет. MSP представила взаимным организациям исследование актуальности для здоровья, протоколы, рекомендации и экономическое обоснование некоторых из этих семи новых льгот. На вопрос о том, будет ли в оставшееся время многоцветное коалиционное правительство, Сатджян ответил, что "анализ капитуляции не маячит на горизонте. В настоящее время его нет. Однако все дополнения будут обеспечены дополнительным финансированием к тому, что уже получают учреждения". Однако, как сообщает El País, в MSP также рассматривается план пересмотра капитуляции и PIAS, чтобы установить, какие услуги еще оплачиваются, но уже устарели и могут быть заменены новыми. Это уже вызывает сопротивление со стороны медицинских компаний, поскольку может изменить сложившееся экономическое уравнение. Например, следует ожидать споров по поводу лекарств, которыми обеспечиваются учреждения. В настоящее время компании взаимного страхования вынуждены обеспечивать своих пользователей препаратом "А", который может быть устаревшим, для чего они предлагают препарат "Б", взимая за него плату. МЗ не исключает, например, исключения препарата "А" из ПИАС и включения в нее препарата "Б", тогда взимание платы за него будет невозможным. Но в портфеле "Здравоохранение" этот вопрос рассматривается не с экономической, а с медицинской точки зрения. Замена препарата "А" на препарат "Б" позволит органам здравоохранения гарантировать людям правильное лечение. Отвечая на вопрос, не окажется ли под угрозой устойчивость СНИС к концу работы правительства, Сатджян подчеркнул: "Нет, ни в коем случае. В краткосрочной перспективе устойчивость системы не находится под угрозой. Однако он признал, что в среднесрочной и долгосрочной перспективе "необходимо вносить улучшения", чтобы СНИС продолжала "укрепляться". "Система разрушится, если не будет глубокого, откровенного и реалистичного обсуждения со следующим правительством, кто бы им ни был. Нет никаких шансов, что она продолжит функционировать в нынешнем виде, с теми преимуществами, которые она имеет", - сказал Бермудес о будущем СНИС.